温州市医疗保险异地定点人员申请表填表时间: 年月日人员编码姓名联系电话身份证号码联系手机联系地址邮政编码定点类型市内□市外□定点原因安置□派驻□其他□定点医疗机构医院等级级定点医疗机构医院等级级定点医疗机构医院等级级定点零售药店异地医保经办机构意见: 以上( )家均为我医保统筹地区定点单位。(盖章) 年月日备注: 1 、办理时必须提供异地居住相关资料(如异地户口本、房产证、营业执照、暂住证等) ,单位派驻须提供派驻外地工作(学习)证明,异地就学须提供异地就学证明。异地选择三家异地定点医疗机构和一家异地定点零售药店,同时必须填写医疗机构等级。 2、省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药, 医疗费用先由个人垫付,报销时须提供病历、出院小结、费用收据、费用明细清单、社会保障卡等原始资料,当年费用请于年终结算之前报销。 3 、异地定点人员如需转外就医,应由选定的最高级别定点医疗机构办理转外手续, 转外限上海、杭州三级定点医疗机构。如特殊情况需转其他地方就医,必须到参保地医保经办机构复核,否则发生的费用一律不予报销。 4、如需转回本地或变更医疗机构, 应于登记满一年后, 方可到参保地医保经办机构办理相关手续。
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