闭合式中耳乳突手术的新进展.doc

闭合式中耳乳突手术的新进展广西玉林市第一人民医院吴铖林闭合式中耳乳突手术是一项耳科显微手术,旨在既根治病灶, 又修复传音结构以改善听力。但目前国内外各家对闭合式( Closed Procedure )乳突手术的适应证选择、手术方法尚没有统一的标准, 以及手术效果的评价仍有争论。因此,本文就文献综述如下,供参考。〔手术适应证选择问题〕闭合式中耳乳突手术旨在彻底清除病灶的基础上,又企修复传音结构以改善听力水平。因此,该术式除了具备一般鼓室成形术的条件外,还应考虑患者的年龄、全身情况、中耳感染情况病变的部位和范围、解剖变异,以及患者的社会地位、职业、家庭经济、文化、生活方式、卫生条件等因素。{10} 尤其对年龄、中耳情况、病变的部位和范围等讨论得更多些。 1、年龄: 在人认为年龄不应成为一项重要参考因素, 如全身情况允许,无禁忌手术的全身性疾病,从局部情况估计,手术容易, 即使年龄较大只要手术操作细致谨填、术后仍能获得满意效果。{25}Kinney SE1988 年总结 90 例关闭术随访 5 年,成人复发 2 例( 7% ) ,儿童复发率 25% (8例) ,随访 10 年,成人复发 10例( 19% ), 儿童 15例( 39% )。{15} 有人认为年龄 60 岁以上行开放术, 小儿尽可能行闭合式手术。{16} 还强调即使在胆脂瘤不易清除的儿童病例、也应等列第二期或第三期复查手术时再决定开放与否。{16}1982 年法国耳鼻喉科学会报告, % 的小儿病例行关闭术; 而成人只有 %{16} ? 2 、全身因素:一般全身有严重疾病如心脏病、呼吸功能不全、糖尿病等行开放术。{16} 如果全身情况允许,估计手术容易,也可以行闭合术。{25} 3、中耳感染情况: 有人认为慢性流脓不是手术的禁忌症, 如脓多,可先用抗生素局部滴耳或全身给药,但局部病灶不清除,耳是难“干”的, 所以不能苛求“耳干”作为手术条件。{20} {24} 有人认为干耳与否对疗效无明显影响。{4}{24} 有人认为鼓室成形术本身就是治疗中耳感染的手段。{4} 何永胆认为干耳一个月后为宜。{20} 国内李信民做了 8 耳闭合式手术前均有耳流脓史, 术后 8 耳鼓膜均Ⅰ期愈合。{3} 吴先智等报告 34 耳除 9 耳鼓室干燥外,其余鼓室均有分泌物,术后结果全部获干耳。{31} 4 、病理因素:胆脂瘤病变部位及范围对手术成功有一定的影响。一般认为病变位于乳突和上鼓室、后鼓室、鼓窦区的胆脂瘤不应作为手术禁忌证, {2} {24} 病变伸展到中、下鼓室, 特别涉及面窗及咽鼓室口内者不宜行关闭手术。向岩尖侵犯的巨大胆脂瘤,伴脑膜下垂的上鼓室前区胆脂瘤、或镫骨、匙突、而神经周围的上鼓室内侧壁胆脂瘤及鼓室率胆脂瘤应行开放术。{14} {15} {16} 但也可行关闭术,一年后的复查性手术时再决定开放与否。{16} 硬化型乳突胆脂瘤活跃应行开放型手术。{2} {10} 疑有颅内屏发症、面瘫、面神经暴露、天善破坏的不宜行关闭术。{2} {3} {24} 有迷路瘘管可一期行关闭术 Ostri B 做了 20例, 认为是安全的, 值得推广。{26} 5、其他因素: 乙状窦过度前置、咽鼓管功能不良, 粘连性中耳炎应行开放术,不愿接受复查或不能定期进行随诊的也应列入关闭手术的不适应证, {14} 或全聋病菌例行开放术。{16} 充分气化的乳突应选择关闭术,以免术后产生很大的空腔。{10} 要获得好听力应选用关闭术。另外,患者职业要求,社会地位高,家庭经济好的可选用关闭术。{10} [手术方法的延变] 闭合技术正统的手术方法应包括①乳突轮廓化。②上鼓室开放。③面神经隐窝切开。④中耳乳突再气化。⑤听力重建。{2} {15} {24} 基本方法是作耳后切口和暴露乳突后, 先通过一般的乳突皮质进路, 开放乳突腔,清除其中的病变,磨薄但保留骨性外耳道后壁。扩大鼓窦入口,磨薄上鼓室外侧壁,直到能看清砧骨窝、砧骨体、镫骨头上鼓室。然后去除面神经水平段后部和垂直段上部外侧与鼓环之间的外耳道骨壁,即从乳突腔暴露鼓室率和前庭窝,清除其病变。鼓室病变的处理和鼓室成形术, 仍通过外耳道的进路进行。{2} {24} {25} 但各家在上述步骤中采用的处理方法和观点不尽相同。例如, 冯文杰等{1} 采用耳道内—耳后联合切口( 简称联合切口) 行各种中耳乳突手术 136 例,认为暴露好,是乳空手术台和鼓室成形术很好的进路。对于乳突腔的处理各家不一,有人主张用异物填充,有人不填充任何物体,如管志伟等{6} 对乳突腔不填充,而用直经 5mm 大小的硅胶管剪成多孔置入乳突腔引流 10 天。 Ballenger ( 1977 年)主张用白血凝块和硅胶海绵填充乳突腔。李信民{3} 也采用频肌筋膜或浸红霉素的硅胶海绵填充