项城市卫校中西医 【2 】联合病院
患者摔倒/坠床风险护理评估表
科室： 姓名： 性别：年纪：床号：住院号：
项城市卫校中西医 【2 】联合病院
患者摔倒/坠床风险护理评估表
科室： 姓名： 性别：年纪：床号：住院号：
评估日期
评估内容 分值 评估标准 分值 标准分
昏睡或晕厥 1
精力状态 3 分 嗜睡 2
意识隐约或躁动或谵妄或痴呆 3
仅能床上运动 2
运动情形 4 分 行走须要关心或应用关心对象
4
或步态不稳或站立时均衡障碍
年纪身分 2 分 ﹥60 岁 或﹤12 岁 2
疾病身分 3 分
跌 □低血压（包括体位性低血
倒 压）
□眩晕症 □帕金 □森分解症 患一种疾病 2
或
□癫痫发生发火 □贫血 患两种及其以上疾病 3
坠 □短暂性脑缺血发生发火
床 （TIA）
□轻微养分不良 □关节疾病
用药情形 3 分
□麻醉药物 □抗组胺类药物
□缓泻剂或导泻药物
应用随意率性一类药物 1
□利尿剂 □降压药
应用随意率性两类药物
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