溃疡性结肠炎相关结直肠癌手术治疗现况.doc

溃疡性结肠炎相关结直肠癌手术治疗现况
摘要:溃疡性结肠炎(UC)是一种慢性特发性肠道疾病,病程慢性迁延,可出现UC相关结直肠癌(UC-CRC)。近年来,UC在亚洲地区的发病率呈上升趋势,随着UC病程延长,UC-CRC的发病率也常人群的2~5倍[7]。
与UC-CRC相关的危险因素主要有低龄起病、病程长、肠道病变范围广泛、如原发性硬化性胆管炎等伴随疾病、肠道黏膜持续炎症、大肠癌家族史、强烈免疫抑制剂使用等[18-22]。细胞因子、一氧化氮、环氧酶、Toll样受体4等各种促炎相关因子组成的肿瘤微环境,通过对肿瘤基因和抑癌基因的甲基化、调控基因异常表达等表观遗传学、NF-κB、丝裂酶原活化蛋白激酶等各种信号通路作用,以及遗传因素、肠道菌群紊乱等刺激导致的慢性炎症,经“炎症一异型增生一癌变”的途径发展[23-26]。
2 UC-CRC的肠镜特点和手术治疗
UC-CRC肠镜下癌灶可呈平坦、浸润或隆起型生长,表面多发的溃疡面,背景黏膜可存在结节样不平或黏膜无结构区,并可伴不同程度的肠腔狭窄[27]。放大内镜、色素内镜等技术可使UC-CRC诊断的敏感性和特异性达到72%以上,并可较好的进行病变范围的确定,提高病变阴性切除率[28]。规律内镜监测的UC-CRC患者,其肿瘤分期偏向更早并可提高术后整体生存率[29]。一般肠镜检查应在UC起病后6~10年开始,如合并原发性硬化性胆管炎,应在确诊后每年进行结肠镜检查。 内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术是常用的内镜下治疗技术。Yuki S等[30]报道了一名50岁UC患者,直肠出现10 mm的平坦分化型管状腺瘤且无浸润性生长,经内镜下黏膜切除术达阴性切除的效果。Kinoshita S等[28]回顾性分析了25例缓解期UC合并结直肠不典型增生或肿瘤性病变患者,发现经内镜下黏膜剥离术治疗后其阴性切除率高达76%,术后出血及穿孔率极低,21周中位随访时间均未见原病灶处肿瘤复发;说明内镜下黏膜剥离术既有切除病变诊断作用,又能在一定程度上达到治疗目的。对于散发性腺瘤或隆起型肿块上出现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生时,可行肠镜下病变治疗,因炎症黏膜上出现息肉样腺瘤患者,其癌变风险提高4倍,故内镜治疗后仍需要密切内镜随访[31],并评估是否需要追加外科手术,当病变累及黏膜下层及以深或孤立病变周围存在异型增生时,宜行外科手术治疗[32]。
需要说明的是,内镜下治疗UC相关早期癌变、重度不典型增生病变的远期疗效仍有待进一步研究,尤其是多灶性不典型增生、黏膜下纤维化严重、处于UC活动期等情况时,需要审慎开展内镜下治疗[33]。
3外科治疗
UC病变的靶器官为结直肠,通过外科手术切除全部结直肠可达到治愈效果。UC-CRC的治疗需要综合结直肠癌治疗原则,兼顾UC个体化手术治疗需要[32,34],结合加速康复外科理念,可更好提高患者生存质量[35]。癌变是UC外科手术的绝对适应症,在肿瘤治疗的基础上,UC的外科手术时机和方式需综合考虑患者的年龄、全身情况、对排粪便的要求、病变肠段范围和程度、肿瘤分期、肛管括约肌功能以及术者经验等[14]。
%%[36]。多数患者病情较危重,伴贫血、营养障碍、长期应用糖皮质激素等情况,手术风险和术后并发症发生率较高,应注意加强多学科协助[14,37]。UC-CRC患者结直肠存在慢性炎症的疾病特点,虽然急诊手术的并发症发生率及病死率均较高,但拖延手术时机会增加术后并发症[38]。最终约20%~30%的UC患者需要外科手术,因合并消化道自发性穿孔、肠道大出血、%~%、%~%、%等,此类UC-CRC患者应评估病情,行急诊手术治疗[39-42]。重症UC患者在静脉用足量激素治疗的转换时机从5 d更改为3 d(可结合病情,适当延长至7 d)[32]。Bernardo S等[43]总结112例重症UC患者治疗,发现42%的患者对静脉激素无效,%接受了转换治疗,%接受了外科手术。
UC-CRC术前诊断明确时,择期根据肿瘤分期手术行结直肠癌手术治疗切除癌变或疑癌肠段,并贴近血管根部离断和清扫淋巴结基础上,进行一期或分期全结肠直肠切除+回肠储袋肛管吻合术,为目前最常用的手术方式[44]。对于无法根治性切除者,则评估姑息手术、辅助放化疗[34]。在手术方式确立基础上,根据情况,进行传统的开腹手术、腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、经自然腔道内镜手术、机器人辅助腹腔镜手术等外科手术模式的選择[45,46]。Wang YN等[47]回顾性分析