【实用】-严重多发伤护理常规.doc

严重多发伤的护理常规
多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位 的损伤威胁生命，它不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用 的症候群。它的主要特点包括：①病情重,休克发生率高，低氧血症严重;②全身 生严重多发伤的护理常规
多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位 的损伤威胁生命，它不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用 的症候群。它的主要特点包括：①病情重,休克发生率高，低氧血症严重;②全身 生理功能紊乱严重，处于严重应激状态，机体抵抗力下降，易发生感染和多器官功 能衰竭，衰竭器官越多病死率越高;③漏诊率高，因创伤是多系统、多部位的，早期 症状不明显;④治疗困难。
【护理评估】
初始评估
1气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜色紫利等情况
：有无呼吸，呼吸的频率和深度
，瞳孔情况，GCS评分
，瞳孔情况，GCS评分
、生命体征、疼痛评分
、损伤机制，有无现场昏迷史
、年龄、过敏史、既往史
，检查全身的受伤情况
持续评估
1生命体征
2意识水平，瞳孔变化情况，持续GCS评分
3气道通畅情况
：呼吸的频率节律形态
5循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后 可改30分钟到1小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管 再充盈时间
2. 6尿量：尿液的颜色、性状、量
2. 7腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现
2. 8肢体活动情况：有无运动障碍
2. 9各种实验室检查结果;X线，CT, B超，MRL腹腔穿刺等特殊检查结果
2. 10用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分
2. 11评估患者及家属心理焦虑的情况
【护理问题】
心跳呼吸骤停
休克
血症
感染
能衰竭
MODS
疼痛
恐惧
【护理措施】
多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此，初期 检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及 有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。
颅脑损伤的处理
先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边，吸氧，必要时人工呼吸或气管插 管,注意生命体征，局部止血、包扎。有脑组织膨出时，用碗盖住后包扎;鼻、耳流 血不能填塞止血。对于有抽搐者，注射安定，对于颅脑外伤发生脑疝者，快速静滴 20%甘露醇250 mlo
胸部损伤的处理
2. 1以胸部损伤为主的病人，伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩 诊鼓音，应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏，以及听诊呼吸音的变化。
:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口，外用无 菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。
2. 3气胸的处理：闭合性气胸者，如确定是张力性气胸，应立即利用无菌 9~16号针头作为穿刺针，在锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流 量吸氧，以改善缺氧状态。
:在搬运和转运过程中，患者病情稳定者取半坐卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸。转运途中严密观察病人的生命体征，一旦病人呼吸困难加重,
脉搏细速且血压迅速下降，应迅速查明原因