气瓶使用登记申请表
申请类别:□新登记□换证□补办证登记申请日期: 年月日
使用单位名称
(加盖公章)
使用单位
组织机构代码
使用单位地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
手机
安全管理部门
部门负责人
联系电话
经办人
联系电话
申请登记数(只)
附气瓶使用登记表共页
申请人声明
气瓶使用登记表的气瓶均标有惟一的使用登记代码,本人对本表所填内容的真实性负责。
申请单位法定代表人签名
日期
县级安全监察部门确认意见并签名
日期
提交的文件资料清单(有提供的材料打“√”,未提供的材料打“×”)
文件资料
提供情况
文件资料名称
备注
气瓶使用登记表一式2份(需法人签名并加盖单位公章),并附电子文本(气瓶管理系统数据须上报辖区监察机构)
使用单位组织机构代码证复印件(需加盖单位公章)
气瓶产品安全质量监督检验证明书(复印件)
仅对新气瓶
气瓶产品质量证明书或者合格证(复印件)
仅对新气瓶
气瓶产权证明
气瓶检验合格证明
收件人: 年月日
气瓶使用登记表
使用单位:(加盖使用单位公章) 使用单位代码:
序
号
设备品种
充装介质
制造单位
制造年月
公称工作压力(MPa)
容积
(L)
设计壁厚(mm)
最近一次检验日期
下次检验日期
气瓶使用登记
代码
变更情况
停用情况
备注
共页第页
申请人声明和签署:以上所列气瓶均标有惟一的使用登记代码,本人对本表所填内容的真实性负责。
申请单位法定代表人签名: 日期:
登记机关经办人: 日期:
安全监察机构负责人: 日期: 登记机关:(加盖公章)
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