个人工伤认定申请书.docx

个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书篇一：工伤认定申请书范文
工伤认定申请书
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日诞生，XX族，XX省
XX县XX镇XX村XX组人，住XX市××。
代理申请人：马宗艳〔罗义奎之妻〕，籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍旧处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：**********。
被申请人：江西嘉业建立工程集团公司,地址:江西省南昌县练塘镇莲塘大道739号，联系电话：0791-6579509。
法定代表人：曾保金，总经理。
被申请人：江西嘉业建立工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心效劳区科技研发中心工程工程部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话XXX法定托付代理人：尹 兵〔副经理〕
联系电话：××××××










恳求事项：
恳求依法认定申请人在2022年5月X日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是江西嘉业建立工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心效劳区科技研发中心工程工程实施职工，于2022年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在2022年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到紧要损害。申请人受伤后，该公司工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人刚好用私车送至就近的淮南市XX医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。
依据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建立工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心效劳区科技研发中心工程建立工程部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进展调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
呈 淮南市劳动和社会保障局
申请人：罗义奎
代理申请人：马宗艳










2022年9月8日
附件：1、公司工程部支配申请人的工种，详见工程部制作的钢筋配料单原件〔任取6份〕。
2、考勤表复印件1份〔考勤属于分工种记录〕。
3、身份证复印件2份。
4、户口薄复印件1份。
5、医院。。。。。。
篇三：《工伤认定申请表》填写范例
4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：