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机动车驾驶证申请表
档案编号
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明名称
号码
照片
号码
住所
地址
联系地址
联系电话
邮政编码
申请业务种类
申领
□初次申领
□增加准驾车型
□持军警驾驶证
□持境外驾驶证
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项:
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号
初次领证日期有效期截止日期
换证
补证
注销
□有效期满
有效期截止日期
有效期限
□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
□达到年龄
现准驾车型
代号
申请的准驾
车型代号
□自愿降低准驾
□身份信息变化
变化事项
变化后的内容
□证件损毁
原因
□补证
□注销
申请
方式
□本人申请□监护人申请
□委托代理申请
本人签字:
年月日
委托
代理
代理人/监护人姓名
身份证明
号码
住址
申告的义务和内容
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕证、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;
三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;
四、被吊销机动车驾驶证未满两年;
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;
六、驾驶许可依法被撤销未满三年;
七、机动车驾驶证被暂扣;
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。
申请人签字


年月日
填表说明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整;
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”;
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中:
1、“身份证明名称”,属于在暂住地申请的,分别填写“居民身份”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、;暂住证明名称和证明号码;属于境外人员的,分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号;属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的,填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码;其他人员,填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。
2、“住所地址”,属于境外人员的,填写居留证明记载的地址;属于外国