异地协助认证表.docx

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异地协助认证表
异地居住离退休人员领取养老金资格协助认证表
养老金发放社会保险经办机构联系方式
单位
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异地协助认证表
异地居住离退休人员领取养老金资格协助认证表
养老金发放社会保险经办机构联系方式
单位
邮政编码
联系人
联系电话
通讯地址
离退休人员基本情况（由退休人员本人填写）
姓 名
性别
出生年月
退（离）休时间
身份证号码
原工作单位
一次性医疗保险
是 □ 否 □
居住地邮编
现居住地详细住址
本人联系电话
粘贴第二代居民身份证复印件（正面）
粘照片处
（2寸近期免冠彩色照片）
以上情况及资料真实无误。如填报不实，由此引发的一切后果由本人承担。
本人签字：
年 月 日
离退休人员领取养老金资格协助认证情况（由协助认证机构填写）
街道（乡镇）劳动保障事务所（或街道办事处）：
（加盖公章）
协查经办人：
联系电话：
年 月 日
是否见到退休人员本人
是 □ 否 □
居住地县级以上社保经办机构认证结论：
（加盖公章）
协查经办人：
联系电话：
年 月 日
退休人员身体状况
健康 □ 良好□
重病 □ 瘫痪□
说明：1、此表一式两份，一份寄回养老金发放社保经办机构，一份留当地社保经办机构。
2、此表用钢笔或签字笔填写，字迹清楚、内容详实、不得涂改伪造。
3、如证件与本人相符，请协助认证机构在照片上加盖公章。
4、此表请在每年4月- 6月30日前寄回 社保局退管科。
5、超过认证时限，将按规定暂停发放您的养老金，待资格认证后续发养老金。