执行和解协议书
甲方： 性别: 出生日期： 年 月 日
住址： 身份证号 :
乙方： 性别: 出生日期： 年 月 日
住址： 身份证号 :
执行和解协议书
甲方： 性别: 出生日期： 年 月 日
住址： 身份证号 :
乙方： 性别: 出生日期： 年 月 日
住址： 身份证号 :
年 月 日(农历 月 )
事后，乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉，并自愿、积极赔偿甲方的各项损
失，甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿、
合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议：
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计
万元 (大写： )，该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。
第二条除上述损失外，乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金 万元 (大
写：
给甲方。
)，该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付
第三条日后，如甲方由于乙方本案的伤害所引发的病变或后遗症等，经鉴
定确为该伤害所至的，该病变或后遗症等所引发的费用或后果，继续由甲方承
担。
第四条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于
有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并
向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。
第五条乙方支付上述赔偿款给甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等
责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。
第六条本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双
方签字后生效。
甲方：
乙方：
时间： 年 月 日
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