尿毒症患者皮肤瘙痒.ppt

尿毒症患者皮肤瘙痒
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背 景
维持性血液透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，是可以缓解瘙痒，且皮肤磷含量明显下降。
继发性甲状旁亢：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞释放组胺。
β2微球蛋白潴留，可导致周围神经病变。
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尿毒症瘙痒的发病机制
免疫炎症假说
尿毒症瘙痒患者血清中的C反应蛋白、IL-6、辅助T淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状态。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗，可以明显减轻患者的瘙痒症状。
血中阿片样物质增加
阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙痒的感觉传导密切相关。
周围神经病变
合并皮肤瘙痒的尿毒症患者，%存在周围神经病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等症状。
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尿毒症瘙痒的发病机制
血液透析
过敏因素：肝素、软化管路的增塑剂、消毒剂如环氧乙烷、胶布、络合碘等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，释放组胺，诱发皮肤瘙痒。
透析膜可以活化补体，使补体激活产物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺
透析用水不纯，导致尿毒症患者微炎症状态
透析液中的钙、镁离子
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尿毒症瘙痒的临床后果
影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁
Ronald L. et in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3495–3505
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尿毒症瘙痒的临床后果
是死亡率增加的独立危险因素
Ronald L. et in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3495–3505
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尿毒症瘙痒的临床后果
反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，苔藓样病变、继发感染
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尿毒症瘙痒的临床处理
原因分析
透析是否充分，尿素清除指标spKTV ＜
有无高钙、高磷血症
有无高PTH血症
是否存在过敏因素， 血清IGE水平
是否存在其他瘙痒性皮肤疾病
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尿毒症瘙痒的临床处理
基础治疗
充分血液透析， 使 spKTV 达
采用生物相容性好的透析膜
高通量血液透析、血液滤过、血液灌流
降低透析液钙、镁离子浓度
低温透析等
控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢
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尿毒症瘙痒的临床处理
局部治疗：
忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激
皮肤润滑剂（不含香水及其他 添加剂）可以提高角质层的水合作用
月见草油 （富含 γ- 亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄榄油、红 花油
%辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗C型感觉神经末梢的P物质蓄积来缓解瘙痒。
%他克莫司软膏：抑制IL-2的产生，治疗难治性皮肤瘙痒。
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物理治疗
中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次。
桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。
针灸治疗
睡前温水洗浴
中药洗浴 如艾叶水
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药物治疗
加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的γ-氨基丁酸类似物。能抑制突触后膜电压依赖性钙通道，从而抑制损伤神经的异常放电，达到止痛止痒作用。每次透析后给予100-300mg，能显著减轻瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏睡，应从100mg低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。
普瑞巴林：是加巴喷丁同类药物，适用于不能耐受加巴喷丁的患者。75mg 每周3次，透析后给药。
阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。
抗组胺药：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，疗效并不理想。
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药物治疗
5-HT3受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状。
白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特
镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑）
口服活性炭
沙利度胺