医院病历书写规范.doc

医院病历书写规范
医院病历书写规范
医院病历书写规范
医院病历书写规范
目的:规范病历书写，保障病历书写质量。
范围:全院医护人员。
定义:住院病历是指医护人员在患术语缩写规范》;对无正式中文译名的症
、疾病名称等能够使用英文。
按照规定格式和内容书写，文字表述正确、清晰，标点正
确，防止重复,并由相应医护人员签名;未取得医师执业资格证书的各
类医师签名后必须由有资质的医师签名。
。入院记录由规培医师、
住院医师及以上级其他医师书写,并在入院24小时内达成。对急症、
危重患者的入院病历应在入院8小时内达成。
首次病程记录应在入院8小时内由接诊医师达成。首次病
程记录中有诊断计划和出院计划等内容;其中诊断计划中必须填写可
测量目标;给患者提供跨团队照护并记录。
病程记录应仔细、客观地记录患者病情主观症状、客观检
查和治疗计划，力争通顺、完整、精练、正确，字迹清楚、整洁,不
得复制、任意涂改。
急性期患者起码每日评估并在病历中记录评估内容,危重
患者及病情出现重要变化时应随时记录;非急性期患者指痊愈科患者
按计划进行痊愈治疗、无病情变化,住院超过1个月、生命体征正常、
诊断方案没有更改、没有检查查验结果回报的患者,能够3天评估并
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记录一次。

见，关于急、危、重症患者向上级医师汇报，由副主任及以上级别医
师在入院48小时内达成查房,并提出诊断建议,制订出院计划，并记
录于病程记录内。
,主治医师应有计划地进行
检查，提出改正建议并署名，住院病历应反应三级查房，上级医师查
房应较详尽记录，查房医师应审阅、改正并签名。
入院时拟订的可测量目标没有达到时，需要实时从头制
定可测量目标、并在病程记录中说明原因、从头制订计划。
对住院超过30天的患者，主管医师需书写阶段小结,并
有剖析记录。
患者使用血液制品后,将用药情况的评论记录于病历中。
住院病历内容包括病历首页、入院录、病程记录、手术
资料、病程记录、出院记录(死亡记录)、特殊见告书及申请、会诊单、
微创及特殊记录、辅助检查报告、护理记录、化验单、医嘱单和体温
单等。
;术后首次病程记
录要求在术后两小时内达成。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者
授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监结果记录在病历
中。依据患者术后病情再评估结果,制定术后痊愈、或再手术或放化
疗等方案。
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