机动车辆保险索赔申请书.doc

机动车辆保险索赔申请书被保险人保单号码出险时间出险地点驾驶员及电话车牌号码品牌型号联系人及电话车险经过(请填写车辆行驶路线、路面状况、出险原因、事故碰撞点):被保险人(签章) 年月日本被保险人从即日起向保险人正式提请索赔,请保险人予以受理并在收到的索赔单证前面打“√”。下述材料如有虚假,本被保险人愿意承担一切法律责任。单证页数单证页数单证页数常规单证人员伤、残、亡类单证□被盗(抢)车立案表□赔款收据(被保险人盖章) □疾病诊断书(公立医院) □行驶证□保单正本□伤者住院、转院、出院证明□车辆附加费□被保险人身份证明□伤者的护理、续医证明□车船使用税□道路交通事故责任认定书□残者的法医证明、残疾证明□养路费证□交通事故损害赔偿调解书□伤者的医疗发票(公立医院)□车匙□事故证明书□伤(亡)者的各种收款收据□停车场收费收据□肇事司机驾驶证复印件□死亡证明□公安部门证明□行驶证复印件□丧葬费发票□权益转让书车损及其它财物损失类单证□经济赔偿凭证□登报被盗声明□修理估价单、施工单□死者生前供养证明□购车发票复印件(加盖财务章) □财物损失清单□伤(亡)者的收入证明其它单证□事故损失相片□护理人员工资表(或复印件)□代理查勘委托书复函□修理费原始发票□处理事故人员车船住宿发票□代理查勘费收据□施救费原始发票车辆被盗抢单证□收款委托书、身份证复印件保险公司经办人: 客服电话: 年月日委托书兹有我单位/ 本人所有的本《索赔书》所述保险标的发生上述保险事故, 已经贵公司结案。我单位/ 本人同意贵公司根据保险条款核定的赔偿金额,现委托以下单位代为收取该赔款: 收款单位: 开户银行: 帐号: 被保险人: 委托人身份证号码: 年月日委托人证件粘处