高处作业票填写样本.docx

申请单位
Xx车间
作业单位
维修班
作业地点
存矿场料仓
作业内容
环保要求存矿场料仓半封闭
作业等级
作业高度____8____米
高处作业安全许可证>有效期不超过24小时，超期应重新审批。
□一级（2-
申请单位
Xx车间
作业单位
维修班
作业地点
存矿场料仓
作业内容
环保要求存矿场料仓半封闭
作业等级
作业高度____8____米
高处作业安全许可证>有效期不超过24小时，超期应重新审批。
□一级（2-5米）□二级（5-15米）□三级（15-30米）□特级（30米以上）
作业起始
2019 年 4 月 1 日 8 时10分至2019年4月2日8时09分止
监护人
XXX或作业现场负责人、安全员
作业人
作业人1 作业人2
涉及的其他特殊作业
□受限空间作业 □动火作业 □临时用电 □隔离作业 □无
可能产生的危害
□坠落 □落物 □其它伤害（灼烫、触电、物体打击等）
安全检查内容确认（涉及并落实安全措施的选项打“√”）
基础内容：
□作业人员身体条件符合作业要求，无恐高、高血压、心脏病、癫痫病、疲劳过度、酒后上岗等不适合高处作业的情况。
□作业人员着装符合工作要求。
□作业人员佩戴合格的安全帽，系紧下颚带。
□高处作业如有水、冰、霜、雪，要及时清除。
□作业场所所有有坠落可能的物件，撤除或加以固定
□作业人安全带高挂低用，扣环扣牢，系挂在作业上方的牢固构件上或专为挂安全带用的钢架或钢丝绳上，不得系挂在移动或不牢固的物件上，不得系挂在有尖锐棱角的部位。
□作业工具使用时系安全绳，不用时放入工具袋，不得投掷工具、材料及其他物品。
□易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上，采取防坠落措施。
□作业人员不得在高处作业处休息。
特殊内容：
□便携式木梯和便携式金属梯梯脚底部坚实，不得垫高使用，踏板不得有缺陷，梯子上端有固定措施；立梯工作角度75度左右；折梯工作角度35度-45度，铰链牢固，有可靠的拉撑措施。
□在不坚固的结构（彩钢板屋顶、石棉瓦等）上作业，保证其承重的立柱、梁、框架受力满足所承载的负荷，铺设牢固的脚手架，并加以固定，脚手板上有防滑措施。
□靠近输电线路作业，，，距离35KV高压线3m以上，防止运送导体材料碰触电线。
□作业临近有排放有毒有害、粉尘、高温情况时，关闭危害物排放，不能消除的佩戴个体防护装备进行防护。
□30m以上高处作业配备通讯、联络工具。
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品 、安装防护网、悬挂救援绳等
安全措施确认人
作业人签字确认：作业人本人1 作业人本人2
监护人签字确认： XXX或作业现场负责人、安全员