大港“85”事故分析.ppt

大港“85”事故分析
各位领导，各位同仁：
2010年8月5日，大港油田公司所属物资供销公司转运库发生了一起机车车辆伤人事故，造成一人死亡。事故给员工家人带来不尽的伤痛，给企业带来不利的影响，对此深表歉疚。根据会议安排，体某个部位后，坠落到车轮下遭到车辆伤害。
三、原因分析
2020/12/18
17
（二）现场物的不安全状态是事故的间接原因
经对现场罐车防护装置、库区照明条件、连接员经常行走的区域等现场条件进行评估，认为现场物的不安全状态是导致事故的间接原因。
三、原因分析
2020/12/18
18
1、油罐车尾部连接员站位的平台只在一侧设置护栏，另一侧没有护栏，且存在80Cm×80Cm的空隙，足以使人由此跌落到车厢底部。
三、原因分析
2020/12/18
19
2、生产现场照明条件差。机务队调车现场没有安装专用照明设施，晚间作业的光源一是靠远处煤场的一座照明塔提供，二是靠调车员手里的信号灯，现场照明不足增加了事故发生概率。
三、原因分析
2020/12/18
20
3、连接员行走区域地面不平整。调车现场铁路两侧地面大部分明显低于道床高度，没有设置安全下车专用地点，存在调车作业人员滑倒的危害因素，尤其遇有恶劣天气，更增加了员工受伤害的风险。
三、原因分析
2020/12/18
21
下车行走区域不平整
三、原因分析
2020/12/18
22
㈢管理缺陷
事故致因理论告诉我们，任何人的不安全行为、物的不安全状态存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我们在队伍素质、应急管理、现场作业条件等环节存在着不足。
三、原因分析
2020/12/18
23
1、员工应急救护素质差
调查结果显示，从8月5日2点18分发现伤者到急救车2点40分到达事发现场，虽然启动了应急响应程序，值班队长、班长及全班人员都及时到达现场。但现场人员没有采取紧急止血措施，员工面对险情无论从救护经验到心理素质均无法完成有效的处置。
三、原因分析
2020/12/18
24
三、原因分析
2、对关联交易提供的场地缺陷协调解决不力
一是现场照明不足。东北销售公司千米桥油库调车场属于甲方资产，由转运库在调车作业时使用。在面积为32平方千米的作业区域内，没有设置专门的照明系统。对此，转运库只是向甲方作过口头反映，问题一直未得到解决也没有采取进一步措施，一直在不良的照明条件下作业。
2020/12/18
25
二是连接员下车地点不平整。甲方千米桥油库调车场铁道线两侧连接员下车地点地面没有达到平整规范的要求，存在连接员下车时滑倒或者扭伤的风险。
三、原因分析
2020/12/18
26
3、铁路系统自动化水平低，本质安全程度差
依据《铁路技术管理规程》规定，铁路的建设应采用先进、成熟、经济、适用、可靠的技术，实现技术设备标准化、模块化、信息化，而转运库的铁路系统因资金问题一直没有升级改造，
三、原因分析
2020/12/18
27
存在工艺落后、设备陈旧、管理手段落后等不足，调车现场缺少信号系统连锁装置、视频监视系统、自动扳道系统等，落后的生产条件制约了安全生产。
三、原因分析
2020/12/18
28
4、特殊岗位员工管理存在缺陷
经调查分析，发现机车连接员上下车身体失衡导致车辆伤害是该岗位的主要危害因素，连接员身体素质是有效落实风险控制措施的基本条件。然而，当事人张犇身患禁忌症，怕失去岗位有意隐瞒，单位也没有开展员工能力评价，为事故发生埋下了隐患。
三、原因分析
2020/12/18
29
5、专业管理制度不规范
物资供销公司以及转运库未将技术设备、行车组织、信号显示等技术和管理要求，结合实际，系统整合，并形成企业标准执行，而是仅执行地方《铁路技术管理规程》的有关规定。
三、原因分析
2020/12/18
30
一、事故所在单位基本情况
三、原因分析
二、事故经过
四、教训与防范
2020/12/18
31
事故发生后，我们按照事故发生规律，运用体系管理思维，本着“四不放过”原则，在全面分析评价的基础上，对“”事故进行了认真反思，应汲取四个方面的教训，并制定相应的风险防范措施。
四、教训与防范
2020/12/18
32
1、员工的个人安全素质与队伍执行力不高，成为企业安全生产水平提升的主要矛盾。
《铁路技术管理规程》（铁道部令第29号）规定：身体条件不符合拟任岗位职务要求的，不得上岗作业。此次事故调查显示，当事人张犇无论其生理条件和心理条件，显然不能够满足机车连接员应该具备的基本要求，企业没有根据岗位任职条件，进行认真的员工健康