健康承诺书.docx

健康承诺书
承诺人姓名：
身份证号码：
本人是
本人已知晓并理解、遵守
单 位：
联系电话：
（活动/集会名称）的□参与人员/□工作人员，
（活动/集会名称）关于参会人员
（工作人员）健康要求和新冠肺炎疫情防控相关管理规定健康承诺书
承诺人姓名：
身份证号码：
本人是
本人已知晓并理解、遵守
单 位：
联系电话：
（活动/集会名称）的□参与人员/□工作人员，
（活动/集会名称）关于参会人员
（工作人员）健康要求和新冠肺炎疫情防控相关管理规定， 郑重承诺以下事项：
（一） 本人在健康监测记录表中填写的体温和症状均属实。
（二） 本人不属于 14 天集中隔离观察期或居家隔离观察期的人群。
（三） 本人从未被确诊为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者；或本人既往被 确诊为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者但已治愈出院且不属于随访医学观察 期人群。
（四） 本人在参加活动/集会前14天健康监测中体温不曾＞，未去过 或途经中高风险区，未出现过咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、 肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、腹痛、皮疹、黄疸等 症状，个人健康情况正常。
（五） 本人在 （活动/集会名称）前 天内接受过新冠
病毒核酸监测，监测结果为阴性。
（六） 本人如实回答以下流行病学信息，保证所填报内容真实准确。
1、 参加活动/集会前 14 天内，是否接触过新冠肺炎确诊病例/无症状感染 者/疑似病例？ □是□否
2、 参加活动/集会前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？
□是□否
3、 参加活动/集会前14天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？
□是□否
（七） 本人在参加活动/集会期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况，会自 觉配合工作人员开展相关疫情防控措施。
（八） 本人在参