精心整理
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
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特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
主要诊断：
名称： 规格：
申请使用药物
用法： 数量：
病史及诊疗
情况摘要
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
申请用药理由 ○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见 会诊意见（临床药师）
会诊科室：
会诊意见 __________
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