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14例脑脓肿并发脑疝的手术治疗
赵 锐 刘明冬 [摘要] 目的:探讨脑脓肿并发脑疝的手术治疗方法及预后。方法:回顾性分析2006年1月~2008年12月收治的14例脑脓肿并发脑疝患者的手术方法及其预后。结果:14例脑脓肿并发脑疝患脓肿位于一侧非功能区且位置表浅5例,单个或多个脓肿位于一侧功能区且位置较深7例,一侧深部多房脓肿并破入脑室2例。
方法
本组所有患者均在脑疝发生后,急诊在全麻下行开颅去骨瓣减压手术。单个脓肿位于一侧非功能区且位置表浅5例,行脓肿切除术,先分离脓肿壁,棉片保护周围脑组织,其中,4例术中见完整脓肿壁形成,穿刺抽脓后,完整切除脓肿;1例脓肿壁未完全形成,壁薄,脓液稀薄,切除过程中脓液破溃,切除脓肿后给予庆大霉素溶液及过氧化氢溶液冲洗。单个或多个脓肿位于一侧功能区且位置较深7例,采取CT定位下经皮层穿刺冲洗引流术,穿刺脓肿腔后,利用双腔引流管,一侧注入抗生素溶液冲洗,另一侧引流,注意引流量应大于或等于注入量,多个相邻近的深部脓肿,采用穿珠法穿刺引流。一侧深部多房脓肿并破入脑室2例,除采用上述经皮层穿刺引流术外,并行侧脑室冲洗外引流术,术后抽吸脓液标本均送培养,定期复查头颅CT或MRI,常规使用抗生素3~8周。
2 结果
单个位置表浅脓肿5例,术后3例3~4周痊愈;1例有局灶性癫痫发作表现,经药物对症治疗后未发作;1例术中脓肿破溃者术后2 d出现高热(T>40℃)、昏迷、呼吸困难、血压低、尿少等全身脓毒血症表现,最终因多器官功能衰竭死亡。单个或多个脓肿位于一侧功能区且位置较深者7例,术后4例4~5周痊愈,3例有轻度单侧肢体瘫痪表现。一侧深部多房脓肿并破入脑室2例,术后1例经治疗2个月意识好转,但有一侧肢体瘫痪,失语等功能障碍表现;另1例术后意识无好转,出现高热、深昏迷、双侧瞳孔散大、颈强直表现,患者最终因中枢性呼吸循环衰竭死亡。病原学检查,5例脓液培养结果阳性:葡萄球菌3例,变形杆菌1例,链球菌1例。
3 讨论
脑脓肿是神经外科的常见疾病,近年来,随着诊断水平、手术技术的提高、多种广谱抗生素的临床应用,其发病率及死亡率均不断降低,Tseng JH等[2]分析认为脑脓肿的预后与及时的诊断和治疗有关,但由于部分脑脓肿缺乏典型的临床表现,脓肿早期及位于非功能区可始终无神经系统定位体征,加上大量抗生素、激素的应用可使症状消失,与身体其他部位的感染互相掩盖,使病情更为复杂,往往延误疾病的诊断与治疗。本组14例患者有典型高热表现仅有4例,颈强直表现6例,结合CT及增强MRI等检查初步确诊,一旦发生脑疝均积极给予外科手术治疗。目前对于脑脓肿并发脑疝的外科治疗方法的选择,仍存在广泛争论,笔者认为无论采取何种外科治疗措施,其目的为脓肿病灶切除或引流及充分减压,根据这一处理原则,首选开颅去骨瓣减压,对于非功能区表浅脓肿给予脓肿切除[3],只有脓肿病灶的完全切除才能彻底清除所有感染和坏死组织,达到减压目的。对于单个或多个深部脓肿,直接切除脓肿病灶对脑组织损伤大,术后出现严重并发症及神经功能障碍的风险高,结合李家亮等[4]、李开齐等[5]等治疗此类患者的经验,采取CT定位下穿刺抽脓并冲洗引流,冲洗液使用敏感抗生素溶液,定期复查CT或MRI了解病灶缩小情况。对于一侧深部多房脓肿并破入脑室者,给予