医保控费系统简述2020年规划方案.docx

创业医院信息管理系统
医
保
控
费
系
统
医疗事业部
2
2020年01月
目录
系统技术架构3
1、系统安全性设计3
2'业务功能安全设计4
系统功能4
1、事前规划4
'患者结算规则4
＞医创业医院信息管理系统
医
保
控
费
系
统
医疗事业部
2
2020年01月
目录
系统技术架构3
1、系统安全性设计3
2'业务功能安全设计4
系统功能4
1、事前规划4
'患者结算规则4
＞医院清算规则5
＞科室二次分配规则5
、诊疗项目规则设置5
2、事中监控5
、模拟结算5
、定额监控预警6
、单病种支付结算方式预测6
、其他预警6
3、事后统计分析挖掘6
'门诊统计分析7
、住院统计分析7
系统技术架构
医保费用调控系统是基于NET平台幵发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。
医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。易于扩展，适应未来发展。
系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象矢系映射技术（ORM）等。
基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。
1、系统安全性设计
本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。
通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。
数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规
则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。从源头保证数据的安全。
3
2、业务功育旨安全设计系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。如果出现数据或功能安全性事故后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任人。
二、系统功能
系统面向临床一线工作人员、医保审核人员、医保结算部门人员和医保管理人员，立足于医院需求，根据对医院在医保业务问题上遇到的问题，设计了事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理解决方案。医院医保费用调控系统根据不同的医院、不同的医保、不同的管理制度、不同地域的医保政策，建立一套相适应的弹性指引的规则库，通过规则库的设定，实现对医保基金的合理分配，通过与院内业务系统（HIS、EMR等）的嵌套，实时从医保费用监管方面对医生的医疗行为（医嘱）正确指引，同时通过对业务系统数据的及时采集，实现对院内医保费用情况的全面统计分析。
1、事前规划
1-1、患者结算规则系统将患者结算算法标准化，将起伏线、共付段报销比例、医院级别等参数设计为可视化设置，医院可根据每年的政策改变修改参数。
1-2、医院清算规则
系统将病种、