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肺栓塞治疗与护理
2022/6/1
基本概念
肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;
包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞
临床表现
三、深静脉血栓形成的表现
如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
2022/6/1
PTE的诊断
疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：
动脉血气分析
心电图检查
X线检查
超声心动图
血浆D-二聚体
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实验室检查
1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。
2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。
3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。
4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大
5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。
6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。
7 螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE ,是首选检查方法。
8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。
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PTE的治疗
一般处理与呼吸循环支持治疗
抗凝治疗
溶栓治疗
肺动脉血栓摘除术
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
放置腔静脉滤器
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一般处理与呼吸循环支持治疗
一般处理：
　监测生命体征，绝对卧床2-3周，通便，止痛等对症治疗
呼吸循环支持治疗：
有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧
　血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺。
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抗凝治疗
抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）
抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。
普通肝素
静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；
皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h
低分子肝素
我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日1—2次， 需使用5—10天
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抗凝治疗
华法林：
使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4～5d, INR连续二天达2--3后停用
监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR
持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生
避免应用加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成 的激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物等,
抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等
2022/6/1
溶栓治疗
时机选择：
溶栓的时间一般定为14天以内
溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行
适应证：
大面积PTE；
次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；
血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓
2022/6/1
溶栓治疗
禁忌证：
活动性内出血；
近期(2个月内)自发性颅内出血；
对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证
相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。
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常用溶栓药物
尿激酶(UK）
负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
50-l00mg 持续静脉滴注2h
2022/6/1
溶栓治疗
并发症：
最重要的并发症是出血，