永川区公共租赁住房.doc

保障编号： （此编号由区公共租赁住房管理局填写）
永川区公共租赁住房
申 请 书
申 请 人
联系电话

成员是否存在残疾
□否 □是（家庭残疾人员姓名： ；残疾类型：
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾，等级： 级）
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾，等级： 级）
成员是否患有重大疾病
□否 □是（家庭患病人员姓名： ；疾病类型：□癌症 □尿毒症 □恶性肿瘤 □多器官衰竭
□淋巴瘤 □再生性贫血与血友病 □白血病 □糖尿病1型、2型 □急性心肌梗塞 □唇腭裂）
二、申请意向
申请居
住人数
人
申请租
住区域
□凤凰湖片区 □新城片区 □环北路片区 □不限
申请居住户型
□二室一厅 □一室一厅
□单间配套 □服从调配
表2(续)
三、家庭成员基本情况
姓名
与申请人关系
是否为共同申请人
性别
身份证号
联系电话
婚姻
状况
工作单位
或就读学校
月收入
(含非工资性收入)
政治
面貌
文化程度
在城区住房情况
三年内是否交易了房产
申请人
注：：劳动者所取得的不属于工资范围的收入，包括：离休、退休、退职人员待遇、各种奖励及福利待遇、财产性收入、其他劳务所得等。
2. 在城区住房情况指：申请人及家庭成员在城区有登记在自己名下住房，并在表格内填写房屋建筑面积。
四、家庭收入及财产情况
家庭收入情况
家庭月总收入（含非工资性收入） 元，人均月收入： 元
家庭房产情况
家庭人均住房面积(建筑面积)
㎡/人
是否租住政府直管公房：□否 □是，建筑面积 ㎡，房屋坐落：
自有住房情况：产权人姓名： ，建筑面积 ㎡，房屋坐落：
其他财产情况
机动车车辆
保有情况
□摩托车 □汽车，品牌： ，购车价款/时间： 万元， 年 月 日，车牌： 行驶证持有人：
□摩托车 □汽车，品牌： ，购车价款/时间： 万元， 年 月 日，车牌： 行驶证持有人：
工商登记情况
工商登记单位（含个体工商）名称： ，法人/所有人：
注册资本/时间： 万元， 年 月 日。
表-3
工作和收入证明
（申请人和共同申请人均需提供）
姓名
性别
身份证号码
现住址
就业类别
□企业及机关事业单位 □个体工商户 □灵活就业人员 □退休职工
□无业 □其他（注明）
单位名称

工作或退休时间
年 月至今
单位联
系电话
劳动合同
签订年限
年 月至 年 月
单位行
业类别
□教育 □医药卫生 □商服业 □交通运输 □建筑业 □金融及保险业
□机关事业单位 □机械制造及自动化 □软件信息及高新技术产业
□电子与通讯 □其他
工资性收入情况
月均收入 元/月（含奖金、补助、津贴等福利待遇收入）
情况属实。
单 位（公章）：
经办人：
经办人电话： 年 月 日
以下为个人申报填写
非工资
性收入
月均收入 元/月
（含离休、退休、退职人员待遇、各种奖励及福利待遇、财产性收入、其他劳务所得等。）
姓名
本人签字并盖手印：
月均总收入合计为 元/月
备 注:
，灵活就业人员（含个体工商户）工作收入证明由申请人