医疗纠纷调解申请书.docx

医疗纠纷调解申请书

篇一：(范本)
　　1
　　2
　　3
　　调解成果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。
　　当事人 签名盖章或捺指印 当事人 签名盖章或捺指印 调解员 签名 参与人员 签名 记录人
　医疗纠纷调解申请书

篇一：(范本)
　　1
　　2
　　3
　　调解成果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。
　　当事人 签名盖章或捺指印 当事人 签名盖章或捺指印 调解员 签名 参与人员 签名 记录人
　　年 月 日
　　4
　　附件 4
　　医疗纠纷件行政调解合同书
　　甲方：医院
　　地址： 联系电话：
　　乙方： 性别： 年龄：身份证号码：
　　住址： 联系电话：
　　和患者关系： 邮政编码
　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
　　如果不是患者本人必需附身份关系证明材料、授权文献；如患者已经死亡，乙方必 (：. 小 草范 文 网:)
　　须为死者的所有合法继承人。
　　甲乙双方就患者 身份证号码：
　　于 年 月 日至 年 月 日因诊断
　　在甲方门诊或住院诊断 住院病案号或门诊病历号 期间发生的医疗 纠纷，乙方觉得甲方导致xxx医疗损害，现经双方和谐协商一致，自愿达到如下合同，以
　　便共同遵守。
　　一、甲方批准一次性补偿 或补偿 乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民
　　币 元医疗费用。补偿 或补偿 乙方人民币元的费用中涉及住院伙食补贴费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡补偿金、精神损害安慰金等和本次医疗纠纷有关的所有费用。
　　二、甲方在调解书生效后 法院下达调解书后 十日内，根据本合同向乙方一次性支付解决本纠纷的所有补偿 或补偿 费用，乙方收到甲方给付补偿费 或补偿费 后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
　　三、乙方承诺本合同生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币补偿 或补偿 款后来，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何规定， 5
篇二：
　　患方
　　患方当事人基本状况：
　　申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族 住址患者目前状态患者当事人和患者关系。申请调解的争议核心点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
　　申请人： 申请日期 年 月日
篇三：人民调解申请书(医疗纠纷调解)
　　人民调解申请书
　　申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 私营业主联系措施
　　单位或住址 杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名 性别 民族 年龄
　　职业或职务 联系措施 单位或住址纠纷简要状况 申请人于1月3日因临产，到*******医院就诊。
　　并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天 1月8号 发现手术切口严重感染 从内部化脓 ，导致申请人在此后二十多天