冠心病护理病历.docx

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护理病历
一． 一般资料
科别：心血管内科 床号：15 床
姓名：李 xx 性别：女 年龄：45岁
职业：农民 文化程，表情痛苦 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺 乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影 响，能积极配合治疗。
4•人格类型：独立"/依赖 紧张/松弛” 主动"/被动 内向/外向"
5．医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合 疗。
二． 目前主要治疗 冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护 药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。
二：护理计划
病人姓名：李金凤 床号： 48 病案号： 156054
护理诊断及诊断依 据
护理目标
护理措施
护理评价
疼痛：胸痛与心肌 缺血坏死有关。
主诉2日内 胸痛明显缓 解。
评估心前区不适的程 度与性质。
每15-30分钟巡视病 房，观察生命体征，尤 其注意心率、心律、血 压变化及患者主诉。
嘱患者卧床休息。给 予吸氧2L/分。
给予清谈食，避免进 食过饱。
5•定期复查心电图及心 肌酶变化。
6•遵医嘱给予扩冠、抗 凝、等药物治疗，并监 测其效果及副作用。
目标完全实现。 患者胸痛、憋气 不适感消失。
活动无耐力与心肌 氧的的供需失调有 关。
能主动参与 制定活动计 划并按要求 进行活动。
主诉1周后 活动耐力增 强，活动后 无不适反 应。
1•评估进行康复训练的 适应证。
2•解的释合理活动的重 要性。
3•制定个体化运动方 案：急性期24小时内 绝对卧床休息，病情稳 定后逐渐增加活动量。
4•做好活动时的病情监 测。
潜在并发症：心律 失常、心力衰竭。
住院期间未 发生心律失 常和心力衰 竭，或心律 失常、心力 衰竭得到及 时发现和处 理。患者能 自觉避免心 力衰竭的诱 发因素。
1•急性期严密心电监测，及 时发现心率和心律的变 化，如有异常及时通知医 生，协助处理。
2•监测电解质和酸碱平衡状 况，避免诱发心律失常。
3•严密观察病人有无呼吸困 难、咳嗽、咳痰、少尿、 颈静脉怒张、低血压、心 率加快，听诊肺部有无湿 罗音等心衰的征兆，以及 早处理。
4•告知病人避免情绪激 动、饱餐、用力排便等 可加重心脏负担的因
恐惧、焦虑与剧烈 疼痛、担心疾病预 后有关。
入院后患者 能正确乐观 对待所患疾 病，积极主 动配合治 疗。
素。
1•遵医嘱给予对症治 疗，给予疾病相关知识 指导。
2•告知患者不良情绪对 疾病恢复的不良影响； 指导病人保持乐观平和 的心情。
3•为患者创造良好的身 心修养环境。
目标完全实现。 主诉能正确认 识、乐观对待该 疾病。
知识缺乏缺乏冠心
患者周内 能复述冠心 病的预防保 健知识
1•评