透析充分指标.docx

维持性血液透析患者充分性
患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患者体内的 尿毒症毒素和足够的水分（达到干体重），充分纠正酸碱和电解质失衡状态,应该 最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者保持生活和工作能力。达到 身T=kt/V十(5. 5Xkru/v)
或者 ktV=kt/V + . kru
无残肾功能时,KT=kt/V
这样来看,用kt/v来反映透析是否充分是不准确的,残肾可能比血液透析提供更 大清除率（还有待于证实）。然而很多研究表明,残存肾功能在透析（包括血液透 析和腹膜透析）患者中与改善生存率密切相关,患者开始血液透析后,残存肾功 能会迅速下降。
干体重的评估
干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血 管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析时不出现症状 及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也可能与液体的分布、 超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。
标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在肾功能 正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况下应达到的体 重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来看，血液透析的目标是尽 最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的健康状态，这种状态的获得 是通过较窄的分界线分开的，
.临床评估
临床评估干体重是比较困难的,必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的含量、透 析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。
•体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加,也可能是患者处于营养 不良及体重下降时,由于高估干体重而引起容量超负荷。
•透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多;或者是超 滤率过高,以至于过多的组织间液不能及时被吸收入血。
•当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早发生而 且复杂,改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长期对干体重的不 准确的评估会引起持续的容量负荷过重,增加高血压、左室肥厚以及心血管死亡 率的危险性。
透析患者80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患者的高血压 不能用透析或者超滤来纠正,提示此时患者的干体重可能是正确的,这种情形较 少见。在Tassin透析中心,患者每周透析三次,每次8小时,只有不足2%的患者 需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方面显著优于短时间快速透析。Tassi n透析中心患者的死亡率低,10年存活率高达75%O每天透析也可以达到同样的 效果。
干体重评估新方法
一系列的新技术试图精确确定干体重,但都没有成功应用于临床中。
放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比<50%.
超声波评估：测定下腔静脉（IVC）直径，反映中心静脉压，计算IV
C/体表面积二VCD。
VCD>；VCD〈8mm/m2为水负荷低。
总体水(TBW)检测:用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，临床不 能常规应用；，但数值不准确；Watson共识简 单，接近于核素法；
生物电阻抗(BIA)法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出TBW和细胞外液。 我科BIA法测定正常值范围：±,； ECW/T BW%男性 42. 45±4. 46,女性 40. 83±3. 04
在线血容量监测(BVM)：工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血，其波的 传递速度可以反映血液中有形成分的变化。BVM可以计算出血细胞比容和血红蛋 白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来调节超漉速度和时间，“临 界相对血容量”设定值通常为85%。
血水含量(BWC)指的是血液总质量中血水部分质量。包括血浆水质量和红血球 水质量。我科测定值范围：HGB8-10g患者，透前BWCV84%,透后<83%； HGB<8g透 前 BWC<85%,透后<84%。
测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。
透析充分性其他指标:蛋白分解率(PCR)
PCR是由尿素生成率衍生出来,在UKM时计算,通常用体重来标化,即nPCR,单位
是 g/ (kg. d) o
.nPCR可以从血尿素、nPCR、总尿素清除量〈KT)关系图中推算出
•尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志(虽然常常被误认为如此)。 当肌肉代谢增加时,nPCR会相应的增加,而此时蛋白摄入往往是减少的。
/()时，透析合并症发生率和死亡率增加。一般来说, 患者nPCR应维持在1. Og/(kg. d)以上以实现正氮平衡。
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