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卫生部电子病历管理办法
电子病历系统功能规范（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信功能包含以下功能要求：
必需的要求：
（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。
，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。
、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。
（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功
能。
第十五条 电子病历查重合并功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
第二节 患者既往诊疗信息管理功能
第十六条 电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。
第十七条 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。
、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。
、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。
，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。
（或主诉）、手术及操作名称的功能。
（二）推荐的功能：
从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。
第十八条 药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
第十九条 电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
第三节 住院病历管理功能
第二十条 住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。
第二十一条 住院病历创建功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。
、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
（二）推荐的功能：
，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
第二十二条 住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
。
、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。
。
、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。
，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。
，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。
，当由实习医师、试用期医务人员