家庭医生签约协议.docx

解约原因：
甲方（签名）：
XXX旗家庭医生签约服务手册
服务对象：性别：
联系电话：
家庭住址：行政村自然村
身份证号：
健康档案号：
家庭人口数：成员姓名：
责任医生：
电话:
团队成员姓名：
电话:
料，至
少举办1次健康知识讲座。
三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。
甲方（签名）：乙方（签名并加盖章）：
年月日
解购时间：
解约原因：
甲方（签名）：
乙方（签名并加盖章）：
解约原因：
甲方（签名）：
XXX旗家庭医生签约服务手册
服务对象：性别：
联系电话：
家庭住址：行政村自然村
身份证号：
健康档案号：
家庭人口数：成员姓名：
责任医生：
电话:
团队成员姓名：
电话:
姓名：
电话:
姓名：
电话:
服务包类型：初级包
XXX旗卫生和计划生育局
全科医生（团队）签约服务协议书
协议编号：
甲方：（家庭成员代表人或签约人）.
乙方：卫生院（社区服务中心、站）.全科医生（团队）
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确全科医生（团队）为甲方的家
庭签约服务团队。签订此协议。
一、双方权利和义务：
（一）甲方（被签约方）权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项目；签约服务项目规范实施。
义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。
（二）乙方（签约方）
权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。
义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。
二、签约服务内容
初级包30元，【医保报销70％，个人承担30％（建档立卡贫困人口承担4元）】。为重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡的贫人口、计划生育特殊家庭）及患重点疾病（高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍）人员提供全程动态健康管理，为发生疾病的签约家庭提供分级诊疗、双向转诊服务，参加城乡居民基本医保的家庭享受相应优惠结报政策，主要包括：
1、享受基础包所有服务内容。
2、为重点签约家庭提供基本医疗服务；常见病、多发病的诊断和治疗；疾病康复指导，转诊服务等。
3、对65岁以上老人常见性疾病、意外伤害提出防范性建议对空巢老人每月探望一次。
4、高血压患者每年可在卫生院享受一次血脂、肾功能、心电图检查。
5、糖尿病患者每月享受一次免费血糖检测；每年可接受一次卫生院肾功、心电图检查
6、残疾人家庭无障碍改造指导；肢体残疾人改善运动功能、生活自理能力、社会适应能力相关训练；上门针灸服务；卧床病人享受卫生院团队的上门服务。
7、为计划生育特殊家庭开展健康状况评估，制定健康计划免费上门巡视。
8、提供分级诊疗服务。签约家庭成员患病后，先由签约家庭医生进行初步诊断及治疗，如不能有效处理，家庭医生将为患者联系签约团队进行诊治，如病情较为严重，签约团队将协助患者通过绿色通道转至二级医院或三级医院，联系专家进行确诊并治疗。
三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。
甲方（签名）：乙方（签名并加盖章）：
年月日
解购时间：
解约原因：.
乙方（签名并加盖章）：
甲方（签名）：
XXX旗家庭医生签约服务手册
服务对象：性别：
联系电话：
家庭住址：行政村自然村
身份证号：
健康档案号：
家庭人口数：成员姓名：
责任医生：
电话:
团队成员姓名：
电话:
姓名：
电话:
姓名：
电话:
服务包类型：中级包
XXX旗卫生和计划生育局
全科医生（团队）签约服务协议书
协议编号：
甲方：（家庭成员代表人或签约人）.
乙方：卫生院（社区服务中心、站）全科医生（团队）
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定全科医生（团
队）为乙方的家庭签约服务团队。签订此协议。