居民健康档案规范填写.docx

居
民
健
康
档
案
填
范
制作人：姜骞
编号□□口□口
编号二国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或
街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案
封面不能涂改，如果有涂改，需立即更
居民健康档案
访表出现症状一致
□/□/□/□/□/□/□/□/□/口
般
状
况
体温
必填。C
脉率
次/分钟
必填，正常人心率与脉率相等
呼吸频率
必填（12—20）
R：P=1：4
次/分钟
血压
（老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内）
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满
意
□
65岁以上老年人必填
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）
3中度依赖（9〜18分）4不能自理（±19分）口
65岁以上老年人必填
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口
推荐项目，可不填
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分口
推荐项目，可不填写
生
活方式
体育锻炼
（必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。注意干农活工作不算
锻炼）
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻
□炼
每次锻炼时
间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
（锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等）
丄荤糸均衡2荤食为土3糸食为土4嗜盐5嗜油6
体质指数24为超重，嗜糖28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
饮食习惯
/□
必填
吸烟情况
（必填）不吸
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
烟后面可不填
开始吸烟年
龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
（必填）不喝
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口
酒后面可不填
开始饮酒年
龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2
□否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他—□/□/□/口
职业病危害因素接触史
（必填）
1无2有（工种从业时间年）口
毒物种类粉尘防护措施1无2有口
放射物质防护措施1无2有口
物理因素防护措施1无2有口
化学物质防护措施1无2有口
其他防护措施1无2有口
脏器功能
口腔
（必填）
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
齿列1正常2缺齿一3龋齿一一4义齿（假
1□/□/口
牙）+
□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
（必填）
左眼右眼（矫正视力：左眼右
眼）
（必填，据实填写，4・0—5・2矫正视力不知道可以不填）
听力
（必填）
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
（必填）
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口
查
体
眼底*
1正常2异常口
皮肤
必填推荐1
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7
□其他
巩膜
必填推荐1
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
必填推荐1
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
必填推荐全1
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常口
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
必填
推荐全1
心率：与脉搏一致次/分钟心律：1齐2
□不齐3绝对不齐
□杂音：1无2有
腹部
必填
推荐全1
压痛：1无2有□包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
必填
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动
*
（糖尿病病人必填）
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧
弱或消失口
糖尿病应做此项检查，否则为不真实档案
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他匚
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5□/□/□/□其他
妇科*
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常
2异常
□
宫体
1未见异常
2异常
□
附件
1未见异常
2异常
□
其
他*
血红蛋白
g/L白细胞X109/L血小板
X
109/L
血常规*
其他