农村贫困患者先诊疗后付费结算标准协议书.doc

西平县人民医院
农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算
协议书
甲方：西平县人民医院
乙方：（患者）
为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作
西平县人民医院
农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算
协议书
甲方：西平县人民医院
乙方：（患者）
为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》相关要求，优化住院费用结算服务模式，确实减少农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷的住院诊疗服务，经甲乙双方友好协商，签署本协议。
一、吻合医保规定疾病住院条件的参保患者，在甲方住院治疗
时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证
明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫理解卡）
办理住院手续，签署“先诊疗后付费”协议后，乙方不再向甲方缴纳
住院押金，直接住院治疗。在办理住院手续时，甲方住院收费处收存
乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低
保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫理解卡）原件及有效身份证明
复印件。
二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方盘问，如需使用自费药品（材料）需提前见告患者也许家属，并签署见告书。
三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，乙方应按城乡居民医保报
销比率向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需担当费用，如乙方不实时结算，甲方有权终止协议。
五、乙方出院时，住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资本、大病补充保险等相关规定进行报销，余下应由乙方担当的自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。