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低容量性休克.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约94页 举报非法文档有奖
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二 病理生理机制
血容量减少、
心排量下降、
外周血管收缩:为低容量性休克构成“低排高阻”的典型的低动力型循环特点。
低容量性休克,血容量减少能够通过压力、化学感受器(H+和CO出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。
一旦收缩压下降,则表明血容量丢失至少达到30%~40%,并且代偿失败。
超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。
三 血容量丢失评估
按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程,它们分别被列为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血
Ⅰ度:失血量为总血容量的15%,约750ml;临床上心率快,无其他症状。
Ⅱ度:失血量为总血容量的15~30%,约750ml~1500ml;HR大于120次/分,RR增快,血压下降,脉压减少,焦虑,毛细血管充盈时间大于2秒。
Ⅲ度:失血量为总血容量的30~40%,约1500ml~2000ml;2级的症状加重,出现精神错乱,尿量减少。
Ⅳ度:失血量为总血容量的40%以上,约2000ml以上;昏迷,无尿,血压低于50-60mmHg或测不到。
三 血容量丢失评估
如果慢性失血,情况大不一样:
如24h内缓慢失血千余毫升,除发现贫血外,休克征象可以不明显,因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。
归根结底------低容量性休克是由血管内容量,而不是其他体液决定的。
三 血容量丢失评估
在创伤病人,血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折:
一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300~500ml;
一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml,
一侧髂骨骨折可达500-1000ml,
严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。
如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内),那么血容量丢失的数字可以更高。
更多情况下,直接评估失血量很困难或者不可靠,因此,根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。
四 低容量性休克诊断
症状和体征:
有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状(焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状)与体征(低血压,MAP<60mmHg或SAP<80mmHg或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,<);
实验室检查
Hct或Hb浓度下降。
四 低容量性休克诊断
典型的低容量性休克在诊断上通常不会有困难,困难可能在于早期诊断,或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖;
注意以下几方面将有助于提高确诊率。
四 低容量性休克诊断
1 提高对发生低容量性休克的警惕:
低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历,所以采集病史和查找原因很重要。
凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人,均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。
对创伤人不能只注意外出血,还要警惕隐蔽的内出血,包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤,必要时借助特殊检查(包括超声和放射学检查)协助诊断。
单纯颅脑损伤不应有休克表现,如有要找出其原因。
大手术的失血量是难以准确估算的,而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失,所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。
四 低容量性休克诊断
2 重视休克的早期征象:
休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象;
脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征,甚至烦躁和少尿,休克的早期诊断应该可以确定。
其中,心率快是最敏感的。
正常人心率上限为:婴儿160次/分;学前儿童140次/分;少年120次/分;成人100次/分。
心率也受疼痛和情绪的影响,心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。
但切记:收缩压下降绝非休克的早期表现,而是休克失代偿的结果。
四 低容量性休克诊断
临床上一些“陷阱”可以掩盖机体对休克的反应:
安装起搏器的病人有固定心率,不可能出现心率快的体征;
合并脊髓损伤的病人不可能出现外周血管收缩的体征。
医源性“陷阱”:如输注了高渗液体产生渗透性利尿而掩盖少尿症状;尿管阻塞或位置不当则产生少尿或无尿等
这些“陷阱”都会给早期认识和诊断低容量性休克带来困惑,甚至误判。
四 低容量性休克诊断
对休克反应最敏感的是内脏器官,如胃肠道,它缺血发生最早、恢复最晚,所以有“哨兵”(sentinel)之称。
上世纪90年代初,有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(covert compensated shock);
许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜-动脉CO2梯度(PrCO2-PaCO2)监测

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  • 时间2022-06-11
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