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德阳市人民医院志愿者申请表
姓名
出生年月
政治面貌
照片
性别
民族: .
德阳市人民医院志愿者申请表
姓名
出生年月
政治面貌
照片
性别
民族
服务时间
（意愿）
上午/下午
周一
周二
周三
周四
周五
文化
程度
所在单位或学校（学院、专业、年级）
联系
方式
联系电话
Email地址
是否服
从时间
调配
是
否
既往志
愿服务
经历
申请
承诺
德阳市人民医院志愿者申请承诺
我自愿担任德阳市人民医院志愿者，认问志愿者的使命及目标，履行志愿
者的义务，不追求任何物质报酬或其他私利，为每一个需要帮助的患者提供服
务。我已了解并愿意遵守〈〈德阳市人民医院志愿服务管理条例》，做到严格要
求自己，以高度的耐心和责任心及时帮助就医患者，为其解决困难。我承诺在
志愿服务期间不接触患者私人财物等相关物品，不发表任何关于患者病情的判
断及治疗效果的意见，不翻阅患者病历，不侵犯病人隐私和权益。志愿服务期间，我将做好自身安全维护工作，维护自身财物安全并按照医院工作人员要求做好预防医院感染的措施。我会珍惜做一名志愿者的机会，以爱的名义尽自己
的能力帮助更多需要帮助的人。
申请者签字：申请日期：20年月
日
请认真阅读并签字
报名
编亏
（由工作人员填写）
备注
您的个人信息我们将严格保密，未经本人授权或许可的情况下不会在医院外和任何情况下被提及、复印及外流，请放心填写，谢谢。
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