心肌梗死讲课.ppt

文档名
发病因素
糖尿病
饮酒
肥胖
吸烟
高血压
暴饮暴食
急性心梗发病机理
正常
脂肪条纹
纤维斑块
粥样硬化斑块
斑块破溃/裂隙和血栓形成
心肌梗死
缺血性中右室梗死
（1）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。
（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。
（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。
（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。
2、组织学改变
冠脉闭塞：
20~30min → 心肌开始坏
1~12h → 心肌凝固性坏死
1~2 w → 开始吸收、纤维化
6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）
心肌病变：冠状动脉闭塞后20—30分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。
由心内膜向心外膜及周边扩展
坏死面积和时间的关系
3、大体解剖分类
有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；
无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。
泵衰竭的Killip分级法：
由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。
I 级：无明显心力衰竭：
II 级：左心衰竭：
III 级：急性肺水肿；
IV 级：心原性休克。
四、临床表现及症状
一、先兆表现
1、半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化为突出，硝酸甘油疗效差；
2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；
3、明显的心电图ST-T改变；
急性心梗临床表现
（1）胸痛：最主要症状。
部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。
放射痛
部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。
疼痛性质和时间：
常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。
但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。
（2）全身症状：有发热、心动过速白细胞增高和红细胞陈降率增快等，由坏死物质吸收引起。一般在发作24—48小时出现，通常在38度左右，持续约一周。 （3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。
五、实验室和其他检查
一、心电图
1、特征性改变：
① 病理性Q波；
② ST段弓背向上抬高；
③ T波倒置。
心电图特征
（1）特征性改变：
病理性Q波（反映心肌坏死）
ST段弓背向上抬（反映心肌损伤）
T波对称性倒置（反映心肌缺血）
（2）心电图动态演变 如红旗飘飘
2、动态演变：
数h内：T波高尖；
数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；
数h~数天：病理性Q波；
数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；
数周~数月：T波倒置或直立。
心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1 V2
V3 V4
V5 V6
下壁
侧壁
前间壁
前壁
广泛前壁
（膈面）
血象：起病24－48小时后白细胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续1－3周。
二、血清心肌酶
名称
开始升高时间
峰值时间
恢复时间
敏感性
特异性
CK（肌酸激酶）
4-6 h
24h
48-72 h
--
较高
CK-MB（肌酸激酶同工酶）
4 h
16-24h
48-72 h
> 95%
>95%
TnT（肌钙蛋白）
4-6 h
24h
10-14d
96-100%
92-97%
AST（谷草转氨酶）
6-12h
24-48h
3-5 d
--
低
LDH（乳酸脱氢酶）
8-10 h
3-5 d
10 d
--
低
AMI Enzymes
治疗
原则是：保护和维持心