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原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015）
2015-04-20 18:54来源：丁香园
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我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选明显增加：≤3 cmSHCC 患者的术后 5 年总生存期和无复发生存期分别为 67. 8% 和 52 010，显著好于 >3 cm 肝癌患者。
建议 3：
≤3 cm SHCC 多表现出分化好、膨胀性生长、微血管侵犯和卫星结节发生率低等相对温和的生物学行为，具有根治性治疗的病理学基础；在 SHCC 出现高侵袭性行为之前进行根治性治疗，对提高肝癌患者远期疗效具有重要的临床实际意义（B，I）。
建议 4：
SHCC 是一个肿瘤体积概念，并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌，有些 SHCC 甚至微小癌也可以出现分化差、侵袭性生长、微血管侵犯和卫星结节形成等恶性生物学行为，提示这 SHCC 已较早进入恶性演进阶段。因此，对≤3 cmSHCC 的肿瘤组织应全部取材检查生物学行为表现，临床上对
≤3 cm SHCC 也应注意保留一定的治疗边界（B，I）。
3. 显微镜下描述的重点内容
（1）肝细胞癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；（2）肝细胞癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；（3）肝细胞癌的分化程度：可采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（I-IV）分级法；（4）肿瘤坏死（如介入治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；（5）肝内胆管癌：以腺癌最为常见，也可以出现多种组织学和细胞学特殊类型，分化程度分为高分化、中分化和低分化；（6）肿瘤生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；（7）慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，应采用公认的组织学分级和分期系统进行评估。
建议 5：
文献中常用的慢性病毒性肝炎组织学分级和分期系统较多，建议在病理诊断工作中选用较为简便的指数系统，例如 Scheuer 系统与中国 2000
年慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准基本对应。
建议 6：
通常应做 Masson 三色染色和网状纤维染色以辅助评估肝纤维化和肝小叶改建的程度（B，I）。
4. 癌前病变描述的重点内容
（1）肝细胞癌癌前病变的主要类型：a. 肝细胞异型增生：①大细胞改变：肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；②小细胞改变：肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度异型，细胞核呈拥挤表象；b. 异型增生灶：多由小细胞改变构成的直径≤ mm 病灶；c. 低度异型增生结节 (LGDN)：以大细胞该变为主构成的结节，细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长；d. 高度异型增生结节 (HGDN)：以小细胞改变为主构成的结节，肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉，有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；e. 肝细胞腺瘤 (HCA)：WHO 将 HCA 分为 HNFla 失活型、B -catenin 活化型、炎症型和未分类型等 4 种亚型，其中 B -catenin 活化型 HCA 的癌变风险增加。
（2）肝内胆管癌癌前病变的主要类型：a. 胆管上皮内瘤变 (BilIN)：根据胆管上皮的异型程度，可分为 BilIN-l（低级别）、BilIN-2（中级别）和 BilIN-3（高级别或原位癌）；b. 胆管内乳头状肿瘤：限于胆管腔内生长的管状 - 乳头状肿瘤，可伴有不同级别的 BilIN；c. 其他：胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险，须结合 BilIN 程度考虑。
建议 7：
对 HGDN 与高分化 SHCC 的鉴别诊断十分重要，后者可不同程度地表现出细胞的核 / 质比和排列密度增加、小梁间隙增宽、假腺管结构、浸润性生长、CD34 染色显示微血管密度增高、Ki-67 表达增加、p53 和 GPC-3 阳性表达，以及网状纤维染色显示病灶内网状支架减少或消失等特点，应在与 HGDN 鉴别的基础上做出诊断。
5. 微血管侵犯的病理诊断
微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），也称微血管癌栓，主要是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。MVI 多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管），这与门静脉血流动力学紊乱，成为肝癌主要的出瘤血管有关。肝静脉分支作为肝癌次要
的出瘤血管也可发生 MVI，当两者不易区分时诊断 MVI 即可。
偶可见到肝癌侵犯肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管小分支，应单独