肛肠科直肠癌临床诊疗指南.doc

肛肠科直肠癌临床诊疗指南
【概述】
直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大
肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70％以上属位于腹膜返折以下的
低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高终会发生梗阻、溃烂出血而引起穿
孔，故只要肿瘤可以切除，均应争取作原发肿瘤的姑息性切除，并进行综合性
治疗。
(4)对肿瘤局部广泛浸润或呈冰冻盆腔已无法切除的病例，若无远处转移
可采用以放疗和化疗相结合的综合治疗。在临床上无梗阻症状时，无须考虑作
预防性结肠造口，放疗过程中出现梗阻可再行结肠造口；如开始时即伴梗阻症
状，则宜先行造口手术，再给予放疗。对肿瘤局部广泛浸润伴远处转移的病
例，则不宜放疗，只能行以化疗为主的综合治疗。
(5)对伴远处器官单发转移的病例，可行一期切除原发肿瘤与转移肿瘤，
或先期切除原发肿瘤二期切除转移肿瘤，手术前、后辅以化疗。对伴远处器官
多发性转移的病例，如原发性肿瘤尚能切除者、则可作原发肿瘤的姑息性切除
加手术前、后化疗，对原发肿瘤已无法切除的病例、则给予以化学治疗为主的
综合治疗。
(6)直肠癌伴急性梗阻时如经积极非手术治疗能得到缓解，则可行择期手
术；但经积极非手术治疗不能缓解时则可行急症手术，并争取一期切除原发肿
瘤，对可恢复肠道连续的病例应先行结肠造口，二期再予吻合恢复肠道连续。
(7)直肠癌并发急性穿孔时，应在积极抗休克的同时进行急诊手术。肿瘤
能一期切除者应尽量一期切除，肿瘤不能切除时应尽量在肿瘤近端作结肠造
口，并清除造口远端肠腔内粪质，防止粪便继续通过穿孔处进入腹腔。
2．手术前准备同结肠癌。
3．手术方式的选择原则 当前在直肠癌中保留肛管括约功能的手术已成
为首选的术式，但并非所有的直肠癌病例均能选作保肛手术，还有一定比例的
病例无法选作保肛手术，故在手术方式的选择上有几条原则是需要遵守的：
(1)手术方式的选择需根据下列几个因素来决定：
1)肿瘤距肛缘的距离：距肛缘5cm以内的病变，首选腹会阴切除术(即
：Miles术)。
2)病变的浸润范围：浸润范围广的原则上不宜选作保肛手术。
3)病变的恶性程度：恶性度高的切除范围要大一些，保留肛门的机会要
低一些。
4)病员的体形及性别：男性肥胖者保留肛门的难度大，可能性低，反之
女性、瘦的病员，保肛成功率会高一些。
5)病员的年龄、体质以及原有肛门括约肌功能：老年原有肛门括约肌功
能较弱的病员，保肛手术后会出现失禁现象，故还不如选作腹会阴切除术，反
之老年体弱但肛门括约肌功能仍强者，符合保肛条件者仍以保肛手术为选，因
为保肛手术的创伤比腹会阴切除术小。
(2)最终的术式选择应在术中根据病员情况全方位考虑后决定，不能完全
凭术前检查作定论。 t
(3)女性位于直肠前壁的肿瘤或肿瘤侵犯肠周径≥l／2者，为降低术后局
部复发的几率，可选作包括子宫、附件在内的后盆腔清除术。
(4)选作肿瘤局部切除术的病例应符合下列条件：
1)局限于黏膜或黏膜下层的肿瘤(即原位癌和早期癌)；
2)肿瘤大小≤3crn；
3)肿瘤呈增生隆起型或浅表溃疡型；
4)肿瘤属低恶性或一般恶性；
5)无直肠系膜淋巴结肿大；
6)肿瘤距肛缘<7cm；
7)老年、体弱伴心、肺、肝、肾功能不全，对经腹手术不能耐受的局限
于肠壁内的肿瘤，可以考虑采用以局部切除术为主的综合治疗。
(5)术式的选择除上述因素外，还受到器械设备、病员经济条件、术前辅
助治疗的应用，以及外科医师的技术因素等多方面的限制与科技发展新技术、
新术式的出现和影响，因此最终还必须根据具体情况来决定。
4．放射治疗 以往认为直肠癌对放疗是不敏感的，现已肯定放疗对直肠
癌有一定疗效，属中度敏感，不能取代外科手术但可用作辅助治疗，目前常用
的有下列几种方法：
(1)术后放疗：这是比较传统也是欧洲推荐的方法，主要适用于DLlkes'B、
C期病例，其优点是肿瘤负荷小，照射目标通过术中放置标记可更正确，缺点
是手术后影响局部组织的血氧供应，故放射敏感性降低；放射的副反应增强，
并发症增多，特别对保肛手术后放射性直肠炎和吻合口狭窄的风险均较大，对
提高肿瘤切除率和保肛成功率并无影响。对降低局部复发率的疗效肯定，对提
高生存率的作用不明显，术后放疗剂量常在60Gy左右，术后放疗常在伤口愈
合、术后1个月左右给予。
(2)术前放疗：这是当前美国采用的方法，主要用于