门诊病历书写规范
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附件4： 德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）
病历号： 科室： 病人姓名： 经治医师：
病历得分： 断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包括理、法、方、药）
3
单项否决
3
、体征、诊断存在遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导
3
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23. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
3
(病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院和手术后应连续3天1次/天）
4
25无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名
无查房单项否决。缺签名4分
单项否决
、治疗同意书（含自费应用贵重药品、医用材料设备、假体）
单项否决
、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应注明）
单项否决
无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分
单项否决
、医师签字（拒签应注明）
丙级
丙级
、医师签字（拒签应注明）
丙级
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丙级
病
程
记
录
50
分
无亲自签名或未及时完成扣4分
单项否决
扣4分
（拒签应注明）
单项否决
（拒签应注明）
5
5
41无手术前查看病人病程记录
5
5
3
(滥用抗生素、用药目不明确、未根据患者病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病情）
3
5
（住院时间长，一月对病情及诊疗情况做一总结）
3
2
、判断、处理及结果
3
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、判断、处理记录
2
，治疗方式进行说明
2
2
3
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