超声报告书写规范与思维.ppt

随着国家颁布的新的医疗事故处理条例的实施，已把医务人员推到矛盾的主要方面。病历文书是档案资料，也是处理判断纠纷的主要依据，影像诊断报告是重要的病历资料组成部分，所以对影像工作者来说，应高度重视，不能有半点马虎。要有高度的责任意识、法律意识很共四十八页。
第二步：着重描述病变部位
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对于具体病变部位的详细描述
从外到内，从二维到彩流
位置：位于X叶X段、X壁、X极
形状：圆形、类圆形、椭圆形、长条形，梭形等
性状：囊性、实性、囊实混合性、囊性为主，实性为主
大小、数目
边界/包膜：清、不清或模糊，包膜有/无、声晕、侧方声影、毗邻关系
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对于具体病变部位的详细描述
实质内回声均匀/不均匀，有否囊性变、钙化点斑等
呈XX征：落雪征、脂液分层征、面团征、牛眼征，平行管征、彗星尾征、假肾征等、
彩色血流：血流丰富，散在少量，呈星点状、短杆状、树枝状，
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肝脏形态失常，左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样，实质回声粗强、不均匀。于肝左外叶上段可见一不均质偏低回声结节，大小约，边界清楚
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CDFI可见肿瘤滋养血管由肝左外叶发出，并分支包绕肿块，PW可引出动脉样血流频谱，。该肿块邻近肝边缘及胃。
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另于肝右叶近膈处可见一不均质偏低回声结节，大小约，边界清楚，周边可见低回声晕，并可见侧方声影，CDFI其内未见明确血流信号。
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该结节上方可见一低回声小结节，大小约。
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肝门部肝尾叶前方可见一中等回声结节，大小约，边界清楚，内可见淋巴结皮髓质结构
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超声诊断结论=
1、肝内多发实性占位性病变：考虑肝Ca，右叶者周边小低回声结节不除外周边子灶，左外叶者可见动脉血供
2、肝门部肝尾叶前方中等回声结节：淋巴结
3、肝硬化，脾大
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充满型胆囊结石
胆囊内充满强回声或整个胆囊呈弧形增强光带，无回声囊腔不显示，强回声前方有时可显示胆囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。
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第三十二页，共四十八页。
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第三部分：常见超声报告的书写
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肝脏大小形态正常，包膜光滑，于肝右叶可探及数个强回声光团，较大约，，血管纹理走向正常，。
肝右叶胆管多发强回声光团，考虑：结石可能
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双乳腺腺体层增厚，腺体组织回声增强，可见乳导管扩张，于左侧乳腺10-11点钟位置大小约12mmx5mm，另于右侧乳腺12点钟位置可探及1个结节样低回声团，大小约7mmx7mm，上述各低回声团边界清，内回声尚均匀，CDFI显示低回声内未见明显彩流信号。
双侧乳腺小叶增生
双侧乳腺内低回声团，考虑：纤维瘤可能
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肝脏形态饱满，包膜光滑，肝光点细密，实质回声分布不均匀，肝内可探及数个囊性无回声区，较大的位于左内叶，大小约61x55mm，无回声区边界清，壁薄，内可见分隔带回声，后方回声增强。肝前场回声增强、后场回声衰减，肝肾实质回声比值增大。门脉主干内径约10mm，肝内外胆管未见明显增宽。
脂肪肝
肝多发囊肿
胆、双肾未见明显异常
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前列腺切面内径54×38×34mm，形态正常，包膜完整，实质回声分布均匀，部分向膀胱突入。
前列腺增生
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前列腺大小约48x43x46mm，形态饱满，实质回声分布不均匀，内可见范围约24x7mm。
前列腺增生伴钙化
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膀胱充盈时：
　　绝经后子宫，切面增大，形态饱满，包膜完整，于宫壁内可探及一低回声团，大小约27×26mm，边界欠清，向包膜外突起，内回声尚均匀。余实质回声分布均匀，内膜线显示欠清。
　子宫低回声团，考虑：肌瘤可能
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双侧下肢动脉内中膜增厚（，）、毛糙，于右侧腘动脉内可探及多个强回声光斑，较大约。CDFI显示上述动脉内血流通畅，斑块处见充盈缺损，频谱大致正常。 双下肢深静脉管壁不厚,血管腔内径正常,其内未见明显异常回声，探头加压管腔闭合良好。彩色多普勒显示,管腔内血流连续完整,边缘规则,未见异常血流信号。
双侧下肢动脉粥样硬化伴右侧多发斑块形成
双侧下肢深静脉未见明显异常
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