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伊伐布雷定：减慢心率又添适应证
北京大学人民医院 作者：胡大一
2012年2月9日欧洲药品监管局（EMEA）正式批准单纯降低心率的新药伊伐布雷定用于合并 收缩功能异常的慢性心力衰竭（心衰）治疗。该适应证的获批主要基于SHIFT研究结果，定单纯减慢 心率，对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响，对机体糖脂代谢也无影响。
伊伐布雷定治疗心衰
SHIFT 研究是迄今为止规模最大的以事件发生和死亡率为终点的慢性心衰治疗研究之一 旨在评价传统的药物治疗再联合伊伐布雷定能否进一步改善心衰患者的预后。
研究入选包括中国在内的全球6505例窦性心律、心率＞70 bpm、左室射血分数＜35%＞ N YHA II〜W级的心衰患者，在最适治疗基础上，随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗，随访2 月，伊伐布雷定与安慰剂组相比主要终点（心血管死亡和因心衰恶化住院）风险显著降低 达l8%，心衰死亡风险显著降低26%。对基线心率＞75 bpm亚组分析表明，加用伊伐布雷 定使心血管死亡和全因死亡风险均显著降低17%（）（图2）,据此EMA推荐伊伐布雷 定用于窦性心率＞75 bpm的心衰患者的治疗。需要强调的是，SHIFT研究患者均接受了良 好的基线治疗，血管紧张素转换酶抑制齐
［ACEI）使用率达91%，卩受体阻滞剂使用率达到8
9％，且超过1／4 的患者达到目标剂量，远远优于目前真实世界的用药现状。
2011年欧洲心脏病学会(ESC)年会公布了 SHIFT生活质量亚组分析结果，提示伊伐布雷 定除改善患者预后外，还可显著提高心衰患者生活质量，显示出与卩受体阻滞剂的差异。
伊伐布雷定优化冠心病
全面优化抗心肌缺血治疗
早在2005年和2009年，基于INITIATIVE和ASSOCIATE研究，伊伐布雷定在欧洲获 得了稳定性冠心病适应证：适用于已使用卩受体阻滞剂但症状控制不佳，或者对卩受体阻滞 剂不耐受或禁忌证的慢性稳定性心绞痛患者。
入选1789例冠心病患者的INITIATIVE研究结果显示，伊伐布雷定抗心绞痛疗效与卩受 体阻滞剂相当且安全性更佳。联合用药方面，ASSOCIATE研究入选889例稳定型心绞痛患 者，在卩受体阻滞剂基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂，随访4个月时伊伐布雷定组平板运 动试验总运动时长提升了 s,显著优于安慰剂组(图4)。其后，法拉利(Ferrari)等的研究 进一步提示卩受体阻滞剂联合伊伐布雷定抗心肌缺血疗效优于卩受体阻滞剂剂量加倍
显著改善冠心病患者预后
BEAUTIFUL 研究是首个探索伊伐布雷定是否能改善冠心病患者预后的研究。该多中心 随机双盲对照研究入选10917例冠心病患者共随访3年，虽然主要终点未显示差异，但心率 >70 bpm亚组患者致死或非致死性心肌梗死入院风险显著降低36%(P=0. 001)，且冠脉重 建风险显著降低30%。BEAUTIFUL研究稳定性心绞痛亚组分析进一步证实，伊伐布雷定 可使主要终点事件(心血管死亡、急性心肌梗死入院或新发心衰或心衰恶化入院复合终点)风 险降低24%(图5)。此外，正在进行的纳入ll000例冠心病患者的SIGNIfY研究将进一步探 索伊伐布雷定对心率>70 bpm的稳定性冠心病患者预后的改善作用，预计结果将于2014年 公布。
结束语
尽管大量流行病