医疗机构申请执业登记表.docx

医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登记号 算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用病床，以及临时增设病床。
24、附表5－6 出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数总和。
25、附表5－6 出院者平均住院日计算公式：
 出院者占用总床日数
出院人数
26、附表5-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
27、附表5-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
30 30、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5-2 医疗机构简况
医疗机构名称：
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （5）中外合资合作 （5）其他 （
）
隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属
（8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称：
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址：
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名 性别 □ 男 □女
主要负责人
姓名 性别 □男 □女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 法人 职称
职务 负责人 职称
最高学历
最高学历
占地面积 ㎡
建筑面积 ㎡
建筑面积中业务用房面积 ㎡
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 门诊 □ 急诊 □ 家庭病床 □ 巡诊 □ 其他
床位数
牙科诊椅数
申请性质
非营利性□ 营利性□
收支节余使用去向或盈利分配方式：
备注：
附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码
诊疗科目 备注
代码
诊疗科目 备注
□01.
预防保健科
□
小儿呼吸专业

□
小儿心脏专业
□02.
全科医疗科