PDCA
１：计划（Plan）
２：实施（Do）
３：查核（Check）
４：处置行动（Action）
PDCA循环的8个步骤
P
A
C
D
PDCA循环的8个步骤
１：计划（Plan）
２：实施（Do）
３：查核（Check）
４：处置行动（Action）
PDCA循环的8个步骤
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PDCA循环的8个步骤
，找出问题
Ｐ
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PDCA循环的8个步骤
，找出问题
，作成计划
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，找出问题
（特征）
，作成计划
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（特征）
，作成计划
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，找出问题
（特征）
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，作成计划
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，找出问题
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，作成计划
提出未解决的问题
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PDCA循环的8个步骤
，找出问题
（特征）
，作成计划
提出未解决的问题
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背景
患者王世荣、男、于2016年4月趁家属外出后离开病房，值班护士发现后经多部门协助，01时20分在凤栖镇后子头找到患者，安返病房。
为避免类似事件再次发生，科室成立专门小组运用PDCA循环观念，发现此类事件存在的缺陷并予以解决。
，找出问题
以时间为轴，运用追踪法
收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及病人走失的处理
收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员责任分配情况
进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班护理人员、病人走失时护理人员和病区护士长
依据事实进行解析
意识到「偏差」是经常存在的
原因分析(p)
找出近端原因
1：未安护理级别进行巡视
2：未进行走失风险评估
3：无陪护人员
4：患者压力大
5：环境安全因素
。。。。。。。。
原因分层
直接原因：认识不够、心理压力大、安全措施与管理不全面、巡视不够
间接原因：巡视不够、疾病折磨、社会及家庭
根本原因：风险防范意识不够、医护人员知识缺乏、心理健康教育不够、无患者走失风险评估
执行作成计划
制定：特殊事件风险评估级防范措施记录表
制定：意外风险防范知情书
执行结果（C）
标准化（A）
预防：
1、病人入院时，病区做好评估及情况介绍，严格执行请假制度，要求穿病人服，如有认知功能障碍者，要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋。
2、门卫严格执行病人进出登记。
应急措施：
一旦发现病人走失，启动病人走失应急流程，由领导小组组长负责指挥、决策、调度，各部门协助并及时向组长汇报进展。
1、联系病人家属及单位。
负责人：病区护士或医生、方文雅。
2、查看监控，确立
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