近期国内安全生产事故汇编(713).doc

近期国内事故案例汇编
转岗培训，岗位技术不足。
（二）石油工程建设公司“”起重伤害事故（2015
年）
1、事故经过
2015年8月11日，石油工程建设公司胜利油建广西液化
气项目部焊接一机组进行布管作业。 上午7时30分达成吊装准
备并进行了平地试吊， 8时27分，40T吊管机吊起
一管段，机组长张燕青在吊管机上方坡道指挥，吊管机倒车上
行了25米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻腾，
将操作室挤压变形并与主机分别，甩至作业带，操作手梁某被
挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟内。
2、原因剖析
（1）直接原因
项目部现场机组违规在超过 20。的坡道上使用吊管机违章
布管作业，同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管
机翻腾，操作室被挤压变形甩离主机， 操作手梁某被挤压致死。
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（2）管理原因
一是胜利油建公司广西液化气项目部现场作业机组盲目
违章施工。施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过20。及其重要作业风险；二是起重指挥在爬坡时，视线
脱离运行中的吊管机， 未能按规范要求有效地进行全过程指挥；
安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点
监控。
二是胜利油建公司广西液化气项目部施工方案管理杂乱、
看管不到位。施工时未辨别出现场环境己较编制方案时的环境
发生了变化，没有辨别出在实际超过20。的坡度进行作业的重要风险，没有按施工组织设计批准的文件要求改正施工方案；
拟订的管道安装施工举措针对性不强，在施工前没有编制详细施工方案、安全技术举措上报业主和监理审批；施工前没有组织检查和动工条件确认。
三是胜利油建工程有限公司作业制度不健全、执行不力。作业管理制度不健全，没有根据实际风险拟订坡道布管风险分级管理规定；对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程。
四是广西天然气管道有限责任公司施工看管不到位。天然气公司广西管道公司项目管理分部对大坡度施工作业危害辨别、风险评估重视不够，委托的监理单位对大坡度施工重要风险管控不力，在方案审查、巡检过程中没有辨别出山区较大坡道施工安全隐患并采取相应的看管举措。
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3）根来源因
领导干部重生产、轻安全，重经营、轻管理，安全意识淡
薄，没有把一线作业人员（含承包商人员）的安危当回事，导
致一线管理杂乱、事故频发。
（三）长诚能源化工（宁夏）公司“ ”机械伤害事故
2015年）
1、事故经过
2015年8月13日，长城能化（宁夏）一值输煤班组准备
开启皮带机上煤。16时40分左右，6＃皮带机值班员李联钰进
集控室拿对讲机后去现场； 17时20分，开始停输煤皮带机作
业，刘欢在集控室与现场人员联系确认， 并开始实施停皮带机；
17时21分，刘欢在没有听到李联钰确认回应的情况下，随即
停运6＃甲皮带机；17时24分，6＃皮带机A除铁器在集控室
监控屏上发出故障报警（过后确定此报警为李联钰被 A除铁器
挤压 6#甲皮带机护栏上时所发出的报警） ，当值负责集控室监
盘的主值丁聚峰始终未予以确认； 21时25分，输煤主值丁聚
峰经过对讲机和疾控电话联系李联钰， 但仍没有回应。5＃皮带
机值班员在经过 6＃皮带机门口，无意中发现李联钰被卡在 6
＃甲皮带机南侧防备栅栏和 A盘式除铁器之间，随即呼救。丁
聚峰等人快速赶过来，并和其余 2人一同推开盘式除铁器将李
联钰移出。21时49分，120赶到现场，确认李联钰己死亡。
2、原因剖析
（1）直接原因
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在停输6＃甲输煤皮带机后， A盘式除铁器在复位过程中，
将在现场进行清扫作业的李联钰挤在6＃甲皮带机南侧防备栅栏和A盘式除铁器之间，因颈部长时间受挤压致使死亡。
（2）管理原因
一是无证上岗，违章操作，无人看管。岗位人员更改不规范，主值在未报请上级领导同意的情况下，私自安排没有取得副值上岗证人员进行输煤程控设备操作；输煤值班员在无确认