危重症营养治疗肠内与肠外营养.pptx

危重症营养治疗
-肠内及肠外营养
医学专科资质培训2010
主要内容及关键点
认识营养支持在危重症综合治疗中的作用
危重症营养不良
营养不良对预后的影响
掌握营养支持的原则及实施策略
时机
途径
合理的营养供给与管理
并发症防治缺血
原则：应在充分的液体复苏并组织灌注前提下再开始肠道喂养
营养支持时机
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重症患者营养支持的时机
有效复苏、内环境基本稳定后，及早开始营养支持
入室24~48小时达到上述条件后可开始营养支持；EN是首选方式，并争取在72小时左右达到目标的80%
要考虑到患者代谢状态和器官功能状况，动态评估营养供给的反应及耐受情况
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营养供给方式
营养支持途径及选择原则
肠道作为“中心器官”，在疾病发展及危重症整体治疗中的意义
维护肠粘膜屏障功能：肠粘膜充足的血液灌注，营养物质对肠粘膜细胞的作用
肠内营养是首选考虑选择的营养供给途径
PN or TPN 应该在充分评估重症病人胃肠道功能状态后再予考虑；只有当肠道喂养不能应用和应用不足时，才考虑应用PN
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为何强调实施早期肠内营养？
早期EN的特殊原因：
消化道完整性维持
调节应激及炎症反应状态
减轻疾病的严重程度
与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透性、减少了细胞因子的活化与释放，降低了全身内毒素血症，降低感染相关的并发症与病死率，缩短住院时间
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危重症营养及能量供给的特点
能量消耗及供给
估算能量消耗
需要动态评估病情和营养治疗反应，避免过度喂养（尤其MV）与喂养不足
矫正体重 ：针对BW>125% 理想体重 (IBW)者
矫正 BW = [(实际体重－IBW) x ] + IBW
病理性肥胖：BMI>30，采取允许性低热卡供给原则，不超过60-70%的目标能量：
11–14kcal/kg实际体重/d
或22–25 kcal/kg理想体重/d
蛋白质：– g/kg 实际体重/d，or g/kg 理想体重/d
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能量消耗估算方法1
BEE（basal energy expenditure ）
BEE (kcal/day)=20~30×BW (kg)
在危重患者的能量及营养供给上，降低NPC:N（or Pro. 100~150kcal:1gN）的比例是更为重要的原则
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能量消耗估算方法2
Harris-Benedict公式（HB公式）
（根据以下方程计算得出BEE）
男: BEE（kcal/24h）=
+×W(kg) + 5×H(cm)-×A (y)
女: BEE（kcal/24h）=
655 + ×W(kg)+×H(cm)-×A (y)
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应激后的能量消耗检测及能量供给
第1周
第2周
Sepsis
25 kcal/kg/d
40 kcal/kg/d
创伤
30 kcal/kg/d
55 kcal/kg/d
大手术后
BMR×(~)
应激早期
（～1wk）
应激中期
（2～3wk）
应激后期
（>3～4wk）
20～25 kcal/
25～30
kcal/
30～35
kcal/
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肠内营养原则
EN是优先考虑的营养供给途径
及早应用：尝试入室24~48小时开始
争取48~72达到80%以上目标量
喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则
鼻胃喂养
鼻肠喂养
胃造口
肠造口
喂养方式：推荐采用持续输注
优化的EN管理方案
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优化的EN管理方案
营养液蠕动泵控制持续输注
上胸抬高：30°~ 45°，降低返流误吸
（脊髓损伤及骨盆不稳定骨折除外）
EN耐受性监测：动态监测
胃残余量（ 150～250ml ）
> 50%喂养量
合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物
高返流风险患者选择小肠喂养途径
EN不能满足营养需求（<需要的60%）的患者，应添加PN
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肠内营养不耐受
EN不耐受的特点
胃残余量过多
恶心，呕吐
腹胀， 绞痛
腹泻
大约30% ~ 60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养
De Jonghe B et al. CCM. 2001 29:204
Montejo JC et al. CCM. 1999;27:1447 Mentec H et al. CCM. 2001;29:1955
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肠内营养供给不足的原因
主要原因在于：
肠功能障碍
喂养目标制定过低
开始喂养过于延迟
随意停止或中断喂养
无管理流程指导
Griffiths RD.