农村居民健康保健状况调查问卷.docx

农村居民健康状况调查问卷
您好！我是阜阳师范学院信息工程的在校学生。今天想了解一下您和您家人 的健康保健状况。我的问卷采用的是不记名的方式，保护您的隐私。谢谢您的支 持与配合。
1性别 ⑴男⑵女
2年龄 A 30岁以下B 30—39岁农村居民健康状况调查问卷
您好！我是阜阳师范学院信息工程的在校学生。今天想了解一下您和您家人 的健康保健状况。我的问卷采用的是不记名的方式，保护您的隐私。谢谢您的支 持与配合。
1性别 ⑴男⑵女
2年龄 A 30岁以下B 30—39岁C 40—49岁 D 50—59岁 E 60岁及以上
3文化程度
⑴小学以下 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大专及以上
4所在村庄与附近其它村庄相比经济状况？—
⑴ 比较富裕 ⑵差不多 ⑶贫困
5家庭人口数量 劳动力人口数量
6上一年主要经济收入来源—
⑴种地收入 ⑵打工收入 ⑶做生意收入 ⑷政府救济 ⑸其它
如有打工人员月收入大概为（没有不回答）—
⑴800 以下⑵800—1000 ⑶ 1000—1500 ⑷ 1500—2000 ⑸ 2000 以上
上一年年外出打工时间大概多长？
（1）3个月以下 ⑵3—6个月 ⑶6—9个月 ⑷9-12个月
7您家每月最主要的花销是什么？
⑴基本生活费 ⑵子女教育 ⑶看病花费 ⑷健康保健 ⑸红白事 ⑹烟酒 ⑺其它 8您家每月基本生活费开销大概是多少元？—
⑴ 200 及以下 ⑵ 200—300 ⑶ 300—400 ⑷ 400—500 ⑸ 500—600 ⑹ 600—700 ⑺ 700—800 ⑻ 800—900 ⑼ 1000及以上
9您经常吃新鲜蔬菜水果吗？—
⑴天天吃 ⑵除了冬天每天都吃 ⑶偶尔吃 ⑷很少吃
10您在买油盐酱醋、饮料、食品等最看重的是什么？
⑴好的厂家品牌 ⑵主要是价格便宜 ⑶会稍微注意厂家和生产日期
11您平时喝什么样的水？—
⑴生水 ⑵白开水 ⑶纯净水 ⑷矿泉水
12您抽烟吗？
⑴抽 ⑵不抽 （ 3）己戒烟
13您是否喝酒过量？
⑴经常 ⑵偶尔 ⑶没有
14您会锻炼身体吗？
⑴经常锻炼 ⑵偶尔锻炼 ⑶没有锻炼
15您有什么娱乐活动吗？
⑴经常打麻将、扑克⑵偶尔打麻将扑克⑶串门聊天⑷看电视⑸没什么娱乐活动 16您知道的健康保健知识基本上是从哪里获得的？—
⑴医生⑵网络⑶电视广播⑷书刊报纸⑸家人⑹亲戚朋友⑺村里墙报、广 播⑻其它⑼不知道，说不好。
17您觉得您身体健康状况怎么样？
⑴好 ⑵ 一般 ⑶差 ⑷ 很差
18您有没有参加农村合作医疗？
⑴ 参加了 （跳过19）⑵没参加
19您为什么没有参加农村合作医疗？
⑴身体很健康，没有必要 ⑵报销太少，用处不大 ⑶定点医疗机构不好⑷其它 20您有没有买商业医疗保险
⑴有 ⑵没有
21您觉得身体不舒服时有没有去医疗机构检查治疗？—
⑴有（跳过22）⑵没有
22您不去检查治疗的原因是什么？
⑴觉得无大碍 ⑵不愿花钱 ⑶医院没有必要的检查太多 ⑷没有时间⑸医院服 务差 ⑹其它
23您患小病时一般会选择哪里就医？—
⑴自己吃点药或不管它 ⑵村卫生室或