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华法林的使用
一、作用机制华法林的化学结构为3-（a-苯基丙酮）-4-羟基香豆素。华法林（coumadin）通过 抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K （VK）无法还原为有 活性的还原型（氢醌型）VK阻止VK的循环和潜血，必要时进行其他相关检查，如脑
CT检查和胃镜检查等。华法林的应用应该 严格掌握适应症，寻找可能的禁忌症，多数情况应停用阿司匹林。华法林应用得当虽然也很 安全，但在医生没有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具备监测条件的地方不要用华法 林抗凝。变通的办法是固定小剂量不监测使用华法林，试验证明这种方法效果不好，也不是 绝对安全。用药前常规测定INR,第3天也必须测定INR,，应该 ；，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果； 如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加lmg/d。我们的观察证明，起始剂量2mg过 小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用的华法令剂 量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后
（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。如遇INR过高或过低，或由于某种原 因改变了华法令的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调 整应依据INR值，〜lmg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变 化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR 一直很稳定，偶尔 出现INR增高的情况，〜，可以暂时不调整剂量，3〜7天再查INR。 INR 测定也不宜过勤。许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药， 都会使 INR 发生变化，因此为保证用药的安全和有效，必须对病人的生活和用药提出指导 意见。如果病人认知有问题，用药必须由身边的监护人或者护理人员掌握，应避免发生吃错 药的情况。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者 服药不规则时，应额外多做几次INR,以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范 围以内。
五、 影响INR的部分因素某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除 和干扰其它止血途径影响华法令的药代动力学，如：（一）广谱抗生素抑制肠道菌群，使体 内维生素K含量下降，增强口服抗凝药物的疗效；（二）抗血小板药物可与口服抗凝药物有 协同作用，出血副作用增加；（三）水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置换 血浆蛋白，使血浆华法令的浓度增高，作用增强；（四）水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪 替丁等因抑制肝脏药酶减少华法令的肝脏代谢，使口服抗凝药物的作用增强；（五）巴比妥 类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等因诱导肝药酶，增加华法令的代谢，使其作用减弱；（六） 口服避孕药物有可能增加凝血活性，使华法令的作用减弱。食物中VK的摄入和吸收的波动 影响华法令的疗效。肝功能不全使VK依赖的凝血因子合成障碍，对华法令的反应增强。高 代谢状态，如甲状腺功能亢进，增加凝血因子的代谢，增强华法令的疗效。维生素K能够 拮抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度，病人有必要 保持饮