社保卡医保报销详解.ppt

社保卡医保报销详解
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名词解释
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病历手册
北京市卫生局统一制定的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》
名词解释
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社会保障卡
名词解释
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就医结算流程
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一、已发卡参保人员就医结算销比例，个人只负担应自负部分和自费的医疗费用。
持卡就医，门诊起付线政策没有变化
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
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使用社保卡之前如何申报已发生的门诊医疗费用
参保人员在使用社保卡之前应尽早申报已发生的门诊医疗费用单据，仍按原流程报销。
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
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如何查询修改卡内信息
查询社保卡需要输入密码。初始密码为本人社会保障号码的后六位。有三种方式修改密码:1、到卡服务网点修改；2、在自助终端机上自助修改；3、拨打社保卡服务热线：96102进行修改。
如果密码忘了，则只能到卡服务网点办理密码重置。
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
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除急诊未带卡、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未领到卡等情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付。
就医未持卡能否报销
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
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哪些情况变化时，需到经办机构持卡办理
出现下列情形的，参保单位除按原流程办理相关手续外，还须持参保人员的社保卡和医保手册，到区县社保中心或医保中心变更社保卡卡内信息，同时重新打印医保手册中的就诊信息表。
转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：
1 参保人员由在职职工转为退休人员
2 转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：
（1）在“城镇职工”与“城镇居民”医保之间转换险种
（2）在城镇居民医保中由“一小”转“无业”、“无业”转“老年”
（3）特殊病种审批
（4）残废军人参保
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
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提示：曾经办理过特殊病审批的参保人员，领卡后，首次持卡进行特殊病就医前，必须先持社保卡和医保手册到区县医保经办机构更新卡内信息，方可进行实时结算。
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
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已发卡参保人员在未开通实时结算的定点医疗机构就医
参保人员持卡全额垫付后，参保单位根据发生的医疗费别，收取以下材料，到医保经办机构进行插卡手工审核报销。
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（一）门急诊费用
接收的材料：
1、社保卡；
2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；
3、收费票据；
4、检查、治疗费用明细;
5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；
6、急诊诊断证明；
7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表》；
8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表》；
9、报盘文件。
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
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（二）急诊留观费用
1、社保卡；
2、医保手册；
3、处方底方；
4、收费票据；
5、检查、治疗费用明细；
6、急诊留观证明；
7、北京市医疗保险转诊（院）单
8 、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》
9 、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
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（三）全额结算的住院类业务
1、社保卡
2、医保手册;
3、住院费用结算单；
4、收费票据；
5、本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证明；
6、转诊转院单；
7、外院检查治疗证明。
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
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（四）异地急诊和易地安置门诊医疗费用
1、社保卡
2、医保手册
3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；
4、收费票据；
5、检查、治疗费用明细;
6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；
7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；
8、外院检查治疗证明。
9 、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核表》
10、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细表》
11、异地就医情况说明
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
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二、未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医
仍按原渠道办理。
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门急诊费用
处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；
收费票据；
检查、治疗费用明细;
北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；
急诊诊断证明；
《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表》；
《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表》；
报盘文件。