桂龙堂脑出血？.doc

首次病程记录 2011-11- 14 9Am 患者, 桂龙堂,男, 59岁,农民昏迷半小时患者于半小时前下楼梯时突然跌倒后不醒人事,被发现后立即送入我院,入院见右侧肢体无力,双侧瞳孔缩小直径约 2mm ,晕倒时有恶心及呕吐,患者发病前无咳嗽,咳痰,无发热,无头痛头晕,现血压 177/103mmHg ,门诊以“高血压病,脑出血?脑梗塞? ”收住我院。病后精神、饮食,睡眠一般,小便,大便如常,体力下降,体重无明显变化。既往有“高血压”病史多年,未正规服药及治疗,具体不详, 无传染病及输血史,否认药物过敏史,否认外伤史。体格检查: T ℃, P 67 次/分, R20 次/ 分, BP 177 / 103 mmHg 。神志清楚, 慢性病容,未见浮肿及黄染,浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔直径约 2mm ,对光反射灵敏,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,心界无扩大,心率 67次/ 分,心音有力,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音( —),双肾区扣击痛( —)。右下肢肢体肌力下降,活动受限,肌张力不高,双下肢不肿,余肢体尚可,病理征( —)。门诊资料:血常规: *10*9/L 入院诊断及依据: 1, 脑梗塞依据,患者有高血压病史,未正规治疗,此次发病为突发右下肢疼痛,出现不能站立行走,考虑诊断。 2, 高血压病 2级极高危组依据患者多年前发现血压高,入院血压为 177 / 103mmHg ,无继发性高血压的相关临床表现。 3、脑出血:多于活动或情绪激动时发作,发作时有剧烈头痛,恶心呕吐,伴意识障碍,大小便失禁,视神经乳头水肿等神经系统症状,可能性。诊疗计划: 1, 完善辅检,查肝肾功能,血糖血脂,电解质,脑 CT 等。 2, 暂予以扩管,改善微循环及对症支持治疗。 3, 告病重,家属及单位领导意见是否必要时转入上级医院 CT 检查治疗。 2011-11-14 9: 30aM 张茂宏院长查房记录上级医师查房记录随张茂宏院长查房,患者一般情况同前,看来患者后分析病情如下: 一、病史特点如下: 1 、患者, 桂龙堂,男, 59岁,农民 2 、昏迷半小时入院 3、既往有“高血压”病史多年,未正规服药及治疗,具体不详, 无传染病及输血史,否认药物过敏史,否认外伤史。 4、体格检查: T ℃, P 72 次/分, R20 次/ 分, BP 177 / 103 mmHg 。神志不清,慢性病容,未见浮肿及黄染,浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔直径约 2mm ,对光反射迟钝,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,心界无扩大,心率 72次/ 分,心音有力,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音( —),双肾区扣击痛( —)。右下肢肢体肌力下降,活动受限,肌张力低,双下肢不肿,余肢体尚可,病理征( —)。 5 、辅检:血常规: *10*9/L 二、诊断分析及依据: 1 、脑梗塞依据,患者有高血压病史,未正规治疗,此次发病为突发右下肢疼痛,神志不清,考虑诊断。 2 、高血压病 2级极高危组依据患者多年前发现血压高,入院血压为 177 / 103mmHg ,无继发性高血压的相关临床表现,诊断成立。 3 、脑出血:多于活动或情绪激动时发作,发作时有剧烈头痛,恶心呕吐,伴