5-大叶性肺炎临床路径.doc

5-大叶性肺炎临床路径
大叶性肺炎临床路径
（县级医疗机构版）
一、大叶性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大叶性肺炎 (ICD-10：)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分
5-大叶性肺炎临床路径
大叶性肺炎临床路径
（县级医疗机构版）
一、大叶性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大叶性肺炎 (ICD-10：)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）：
、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
。
(或)闻及湿性啰音。
>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医
内）给予抗菌药物。
：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。
：退热、止咳化痰、吸氧。
（八）出院标准。
，体温正常超过72小时。
。
（九）变异及原因分析。
，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
，符合重症肺炎标准，转入相应路径。
，转入相应路径。
二、大叶性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为大叶性肺炎(ICD-10：)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
进行病情初步评估
上级医师查房
评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗
开化验单，完成病历书写
上级医师查房
核查辅助检查的结果是否有异常
病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物
观察药物不良反应
住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
呼吸内科护理常规
一～三级护理（根据病情）
吸氧（必要时）
抗菌药物
祛痰剂
临时医嘱：
血常规、尿常规、大便常规
肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查
病原学检查及药敏
胸正侧位片、心电图
血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）
对症处理
长期医嘱：
呼吸内科护理常规
一～三级护理（根据病情）
吸氧（必要时）
抗菌药物
祛痰剂
根据病情调整抗菌药物
临时医嘱：
对症处理
复查血常规
胸片检查（必要时）
异常指标复查
病原学检查（必要时）
有创性检查（必要时）
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估，护理计划
随时观察患者情况
静脉取血，用药指导
进行戒烟、戒酒的建议和教育
协助患者完成实验室检查及辅助检查
观察患者一般情况及病情变化
注意痰液变化
观察治疗效果及药物反应
疾病相关健康教育
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第7-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
评估治疗效果
确定出院后治疗方案
完成上级医师查房记录
完成出院小结
向患者交待出院后注意事项
预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
呼吸内科护理常规
二～三级护理（根据病情）
吸氧（必要时）
抗菌药物
祛痰剂
根据病情调整
临时医嘱：
复查血常规、胸片（必要时）
根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
出院带药
门诊随诊
主要
护理
工作
观察患者一般情况
观察疗效、各种药物作用和副作用
恢复期生活和心理护理
出院准