三甲医院工作汇报.doc

三甲医院工作汇报.doc三甲医院工作汇报总结如下。一、加强组织领导,完善管理制度(一)加强组织领导,确保医院感染管理工作顺利开展认真贯彻落实《医院感染管理办法》,随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系,三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导,制定各阶层工作制度,各司其职。落实三级会议制度,包括①医院感染管理委员会会议,针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案; ②临床科室医院感染管理质控小组会议,讨论相关方案的实施方法,信息反馈及相关感控知识培训; ③医院感染管理科周例会,布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。(二)完善管理制度,促进各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机,院感科对原有制度进行不断改进和完善,于 2011 年2 月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度(第二版)》,并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度,包括消毒隔离制度,职业暴露防护制度,重点部门、重点科室管理制度,医疗废弃物管理制度,抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况,充分发挥制度的制约作用,使各项工作落到实处。二、医疗安全警钟长鸣,坚持常规工作不放松(一)加强日常监测力度,提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测( 1 )上半年: 1~ 6 月份采用前瞻性监测 1~6 月份出院患者共 16759 例,院内感染 701 例,感染率为 % ,与去年相比(去年共监测出院病人 27987 例,医院感染发生率为 % )差异有统计学意义, P﹤ 。( 2 )下半年: 11 月份开展横断面调查按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求,我科于 11月 30 日在全院范围内开展了医院感染现患率调查,目前数据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测( 1) ICU 导管相关性感染监测 1~ 10 月, ICU 患者日医院感染(例次)发病率为 ‰,其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率( CRSUTI )为 ‰,与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI) ‰,与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP) 为 ‰。 2011 年 CRSUTI 为 ‰, CRBSI 为 ‰, VAP 为 ‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高,将和 ICU 商讨了预防措施,进行持续质量改进。( 2)Ⅰ类切口感染率监测 1~ 10 月共监测Ⅰ类切口手术 215 例,发生手术切口部位感染一例, Ⅰ类切口感染率为 % 。 3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求, 加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测,每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测,每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样 2000 份,合格率 100% 。4 不断完善消毒隔离措施与护理部、后勤保障部合作,在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改(如针灸科施行消毒棉球一部位一用,取消目前碘酒瓶不经消毒,反复利用,建议领取一次性复合碘溶液( 50ml) 等措施)成效显著,并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现,主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此, 6 月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组,每季度检查、培训,进行持续质量改进。 7 月中旬,邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。(二)加强医疗废弃物管理,杜绝交叉感染我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度,明确各类人员职责,落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查,发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训,使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理,严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。针对 2011 年 11月 1 日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训; ②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题,我科迅速采取如下整改措施:健全相关的管理文件;加强对收集医疗废弃物工人的个人防护,提供所需的防护工具;督促其参加体检,建立健康档案;建立医疗废弃物的交接登记本,做到护士、工人交接时有量的描述和双签名,每月按时上交院感科存档备查;每月有信息科或供应室上报科室领用的输