冠心病心绞痛课件最新.ppt

冠心病心绞痛的诊断与治疗
孙 明教授
湘雅医院心血管科
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一、概念
心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征
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二、临床表冠心病心绞痛的诊断与治疗
孙 明教授
湘雅医院心血管科
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一、概念
心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征
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二、临床表现
（一）症状：
典型心绞痛：
.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘
.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部
.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感
.持续分钟，一般不超过分钟
.休息、含服硝酸甘油可缓解
.可伴有冷汗、恶心
非典型心绞痛：
发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过分钟
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（二）体征：
.面色苍白
.表情焦虑
.皮肤湿冷
.心率、血压升高
.心尖部收缩期杂音
.疼痛时、奔马律
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（三）实验室与其它检查
.心电图：
心绞痛发作时心肌缺血
段压低：≥（更有意义）
（）水平式下移；
（）下斜式下移；
波： 波倒置。
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心电图
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心电图
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而变异性心绞痛发作时段暂时性升高，发作时压低的段回升至等电位线，倒置的波变为直立，即“伪改善”，且发作过后又可恢复正常
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变异性心绞痛发作时以与发作后的心电图
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.动态心电图
.运动负荷试验
.下蹲试验
.平板试验阳性：波为主导联段呈水平型或下斜型压低≥,持续时间>分钟；
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.冠状动脉造影：金指标
显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；
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三、心绞痛分型
.稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解
.不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括
初发型心绞痛
恶化型心绞痛
变异型心绞痛
卧位型心绞痛
冠脉功能不全
梗死后心绞痛
.混合型心绞痛
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四、病理
（一）固定狭窄为主：
.劳力性
.冠脉造影提示固定狭窄
.不发作时心电图提示改变
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（二）痉挛为主：
.非劳力性，活动、休息均可发作
.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显
.发作前心电图可无改变
.治疗前后改变
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（三）冠状动脉造影正常的心绞痛
综合征概念：有典型的劳力型心绞痛症状或、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于微米的血管与循环的结构和功能发生异常
.冠状动脉管壁病变
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五、诊断
（一）典型心绞痛：
.根据发作部位、性质、持续时间、发作与缓解的因素可诊断
.心电图提示改变
.心电图改变不明显，可做运动试验
.心得安实验：可用于心电图改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非改变与心肌病变引起改变，特别是青、中年女性；方法心得安口服，小时到小时后再做心电图

.冠状动脉
.冠脉造影·
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（二）与鉴别
.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（>分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效
.可伴有休克、心衰、心律失常
.心电图：
.典型：可见波，段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性
.不典型：无波，无段上抬，但肌钙蛋白阳性
.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性
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六、治疗
（一）固定狭窄为主：
.减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在次分为宜
.降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注
.降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者
.改善微循环：低分子右旋糖酐，静滴
.氧疗
.介入治疗：，
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（二）痉挛为主
.解除冠脉痉挛：
.硝酸甘油口服、静滴
.地尔硫卓口服一天一次或酌情一天两次，必要时静滴
.不用β阻剂
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（三）基本药物治疗
.Β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服一天两次，缓释型一天一次
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研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率
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哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率
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.阿斯匹