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结甲诊疗指南
概论
结节性甲状腺肿( nodular goiter ，NG)是指以甲状腺组织过度增生和在正常甲状腺组织的一个或多个区域出现结构、功能改变为特征的甲状腺结节性肿大。在排除甲状腺功能不全、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺瘤具有边界不清、内部回声不均、血流丰富和多发微钙化等特点）；⑦可通过超声引导来提高细针穿刺细胞学检查的准确率等优点，是目前临床上首选检查方法。
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2. CT、MRI检查：可以提供高分辩率、三维立体的影像学资料，具有①良好的肿块形态和体积评估；②对邻近重要结构和颈部淋巴结的评估；③胸骨后甲状腺肿的评估；④MRI对局部软组织分辨率更佳等优点。但其在对肿块内在结构描述和肿瘤的良恶性鉴别能力上不及超声检查。
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3. 核素检查：优点包括：①是功能性检查，能探明甲状腺组织中是否有自主功能性结节；②对甲状腺碘摄入情况进行评估；③对I131治疗是否可行进行评估；④异位甲状腺肿的检测等。从临床实践来看，其对甲状腺良恶性肿瘤鉴别具有明显局限性。
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4. PET-CT检查：优点包括：①是功能性检查，可反应甲状腺代谢状况；②对甲状腺良恶性肿瘤评估效果佳，多在PET检查中偶然发现甲状腺肿块，费用高昂限制其临床应用。
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细针穿刺细胞学检查（FNAB）
细针穿刺细胞学检查具有操作简单、并发症少和价格便宜的优点，临床诊断准确率可达到80％，是目前最准确的检查方法之一。欧美国家超过70％的结节性甲状腺肿患者采用FNAB进行诊断，可明显降低不必要的手术治疗（约50不足而尚未普及。通过超声引导对甲状腺肿的主要结节或可疑结节进行FNAB检查，可将诊断准确率提高到90％以上；联合检测肿瘤相关免疫学指标（TPO、glectin-3、CD44v6等）可进一步提高FNAB诊断价值。
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对于结节性甲状腺肿患者，推荐常用辅助检查：a甲状腺功能（包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降钙素）；b：甲状腺超声检查；c: 细针穿刺细胞学检查。
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治疗
主要治疗方法包括： 碘补充疗法、保守疗法、手术疗法、放射性I131治疗等。
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1．碘补充疗法：
生理性甲状腺肿，可适当补充碘剂或多食用含碘丰富的食物如海带、紫菜等；对于非生理性结节性甲状腺肿，由于补充碘剂可能诱发甲亢，增加淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的发生率，不推荐使用。
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2. L-T4抑制疗法：
对于20岁以下的弥漫性甲状腺肿患者可给予小剂量甲状腺素，通过反馈抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生或肥大，常用剂量为左旋甲状腺素：50～100ug/d或甲状腺片：40～120mg/d，3～6月为一疗程。对于病变较轻、不愿接受手术或无法耐受手术的结节性甲状腺肿患者也可行L-T4抑制疗法，L-T4抑制疗法的有效性依赖于TSH被抑制的程度。
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目前比较公认的口服L-T4理想剂量：~，T3、T4控制在正常值高限以内。但应注意到在有关的三项临床实验中，结果显示只有少数结节性甲状腺肿患者对L-T4抑制疗法有效；另外在长期服用L-T4的过程中，有可能出现亚临床甲亢、骨质疏松、诱发房颤、月经紊乱等，因此对 L-T4抑制疗法的适应症选择和服药时间长短应慎重，尤其是绝经后妇女。
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手术治疗具有迅速减轻受压症状、使肿大甲状腺的体积恢复正常、明确病理诊断等优点。
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手术指征
⑴结节性甲状腺肿伴有压迫症状：结节性甲状腺肿引起的压迫症状部分是可逆的，如：气管受压狭窄、食道受压、颈内静脉和上腔静脉受压，一旦压迫解除，上述症状迅速缓解或消失；部分症状是不可逆的，如喉返神经、交感神经链或膈神经等由于受压时间过长，神经已经发生变性，即使压迫解除，上述症状仍将继续存在。临床上对于结节性甲状腺肿已伴有周围器官受压或有向胸骨后、上纵隔生长趋势的患者应及时手术治疗，以避免不必要的紧急气管插管或急诊手术。
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⑵胸骨后甲状腺肿伴有压迫症状：胸骨后甲状腺肿是指体积的50％以上位于胸廓入口以下的甲状腺肿，手术治疗是惟一有效的方法。一般分为3种类型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿，其血供与胸内血管有关。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲状腺肿自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用，使其沿气管前间隙下坠入胸腔，其血供仍来自甲状腺上、下动脉及其分支。由于胸骨后左侧有主动脉弓和左侧颈总