个人健康申报及防疫承诺书
姓名
性别
联系电话
身份证
号码
健康码
是否持有健康绿码
是□ 否□
行程码
是否有异常（非绿码或带*号）
是£否□
旅居史
本人及同住人员28天内是否有境外国家（个人健康申报及防疫承诺书
姓名
性别
联系电话
身份证
号码
健康码
是否持有健康绿码
是□ 否□
行程码
是否有异常（非绿码或带*号）
是£否□
旅居史
本人及同住人员28天内是否有境外国家（地区）旅居史
是£否□
本人及同住人员21天内是否有境内中、高风险地区（或发生本土疫情地区）所在直辖市或设区市旅居史
是□ 否□
重点人群接触史
本人及同住人员14天内是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史
是□ 否□
健康状况
本人及同住人员会前14天内，是否出现发热（腋温≥℃）、咳嗽等异常症状
是□ 否□
其他需申报的特殊情况
本人承诺以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况。
申报人（承诺人）签名：
年 月 日
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