工程名称
安装地址
使用单位
联系人
联系电话
计划安装日期
从年 月日起，至年 月日结束。
产 品 情 况
产品名称
型号
起重能力
kN・m
最大提升高度m
拟安装高度
m
口新工程名称
安装地址
使用单位
联系人
联系电话
计划安装日期
从年 月日起，至年 月日结束。
产 品 情 况
产品名称
型号
起重能力
kN・m
最大提升高度m
拟安装高度
m
口新装 口移装
生产厂家
制造（生产）许可证号
合格证号或出厂编号
生产日期
安装单位及安装人员情况
安装单位
资质证书号码
管理人员情况
岗位
姓名
职务
联系电话
现场安装负责人
安全负责人
安装人员情况
姓名
性别
年龄
工种
特种作业人员证号
使用单位项目负责人签名：
监理单位收件人签名：
提交日期：年 月日
签收日期：年 月日
监理单位检查情况
生产厂家有制造（生产）许可证
□
拟安装起重机械有产品合格证
□
安装单位具备相应的资质
□
安装作业人员均持证上岗
□
有安装方案并经安装单位技术负责人审查批准和监理单位总监认可。
□
检 查 结 论
1、经查，拟安装机械、安装单位和安装人员均符合有关规定，同意安装。
2、经查，你单位提交的资料尚存在以下问题：
以上问题未解决前，该机械不得安装。问题解决后，请重新申请。
总监理工程师（或总监代表）签名：
使用单位签名
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